ГЛАВА 2. Электрофизиологическое тестирование при лечении больных с необъяснимыми обмороками

Ф. Моради (F. Morady)

Обморок, определяемый как кратковременная потеря сознания со спонтанным восстановлением предшествующего состояния, может быть обусловлен различными причинными факторами — метаболическими, неврологическими, кардиологическими. У некоторых больных (например, больные с обморочными припадками при флеботомии) обморок представляет собой доброкачественное явление, практически не имеющее прогностической значимости. С другой стороны, если обморок вызван желудочковой тахикардией, то он может быть предвестником внезапной смерти. Поэтому очень важно выяснить причину любого обморока.

Наиболее распространенные причины обмороков перечислены в табл. 2.1. Обследование больного с обморочными состояниями включает прежде всего тщательное изучение анамнестических данных, объективное исследование и электрокардиографию. На основании предварительного обследования могут быть установлены некоторые потенциальные причинные факторы, например классический вазо-депрессорный обморок, ортостатическая гипертензия, повышенная чувствительность каротидного синуса, обструктивные поражения сердца и атриовентрикулярная (АВ) блокада высокой степени. В зависимости от данных анамнеза, объективного исследования и ЭКГ у больного проводится неврологическое исследование, эхокардиография, нагрузочный тест на тредмиле или катетеризация сердца. При отсутствии явной причины обморока дальнейшее обследование больного обязательно включает ЭКГ-мониторинг (предпочтительна продолжительная непрерывная регистрация в амбулаторных условиях) для выявления потенциальной аритмической причины обмороков.

Таблица 2.1. Основные причинны» факторы обмороков

I. Метаболические

А. Гипоксемия

Б. Гипогликемия

В. Гипокапния, алкалоз II. Нейропсихические

А. Синкопальная мигрень

Б. Акинетический приступ, связанный с функцией височной доли

В. Частично сложный припадок

Г. Транзиторная ишемия вследствие нарушения мозгового кровообращения III. Сердечно-сосудистые

А. Опосредованные парасимпатическим влиянием (кардиоингибиторным или вазодепрессорным)

1. Общая слабость

2. Повышенная чувствительность каротидного синуса

3. Обморок при избытке жидких белков в пище

4. Обморок вследствие попадания слизи (при кашле) или пищи в трахею Б. Ортостатическая гипотензия

1. Медикаментозная

2. Гиповолемия

3. Идиопатическая В. Обструктивные поражения сердца

1. Аортальный стеноз

2. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

3. Миксома предсердий

4. Заболевание легочных сосудов Г. Нарушения ритма

1. Синдром слабости синусового узла

2. Предсердно-желудочковая блокада

3. Наджелудочковая тахикардия

4. Желудочковая тахикардия

Согласно некоторым сообщениям, причину обморока удается установить на основании данных анамнеза, объективного исследования или неинвазивных исследований у 52—87% больных, госпитализированных по поводу обмороков [1,2]. Однако у значительной части больных причина обморока остается неясной и после проведения исследований метаболизма, состояния нервной системы и неинвазивной оценки работы сердца. Обычно у таких больных обморочные приступы наблюдаются слишком редко, что затрудняет определение их возможной связи с нарушениями ритма. Хотя при амбулаторном ЭКГ-мониторировании в принципе возможно установить аритмическую этиологию обмороков, опыт показывает, что во время такого исследования обмороки у больных возникают редко. Gibson и Heitzman сообщили, что из 1512 больных, подвергшихся амбулаторному ЭКГ-мониторингу, только у 15 (1%) обмороки наблюдались в процессе регистрации [3]. Намного чаще амбулаторное мониторирование выявляет нарушения ритма сердца, такие как короткие приступы желудочковой тахикардии или кратковременные остановки синусового узла, которые не сопровождаются церебральными симптомами. В подобных случаях нельзя считать, что наблюдаемая бессимптомная аритмия служит причиной обмороков.

В этой главе будет рассмотрена целесообразность электрофизиологического тестирования при определении причин потери сознания у больных с необъяснимыми обмороками (обмороками неясной этиологии). Электрофизиологическое тестирование может быть полезным при выявлении следующих потенциальных причин обмороков: нарушение функции синусового узла, наджелудочковая тахикардия, АВ-блокада и желудочковая тахикардия.