Опасность нарциссизма у терапевта

В этой фазе лечения исключительную важность приобре­тает установка терапевта на возвращение пациента к обыч­ной жизни. Если пациента торопят, подталкивают, заставля­ют быстрее встать на ноги, ему грозит серьезная опасность оказаться в состоянии регрессивного психоза или совер­шить самоубийство. Любой терапевтический вопрос или любое действие, которые больше отвечают потребностям нарциссизма терапевта, чем специфическим потребностям пациента, обречены на неудачу. На терапевта будут оказы­вать большое давление, чтобы он мобилизовал пациента; это давление будет исходить от семьи, от клиники (если на этой стадии лечения пациент госпитализирован) и, по иронии судьбы, от пациента, который будет требо­вать, чтобы терапевт действовал более решительно.

Внимательный взгляд терапевта всегда должен фоку­сироваться только на том, чего желает сам пациент, и ни­когда — на губительном подчинении желаниям других. Психотические пациенты обычно живут как бы раство­рившись в желаниях окружающих, чтобы поддерживать с ними бесконфликтные и безопасные отношения. В со­стоянии компенсации готовность к прежнему поведению сохраняется и манит пациента. Нужно вести тщательный учет всех недавних проявлений скрытых конфликтов в остром психозе и не позволять пациентам напрасно растрачивать свою психическую энергию. Пациентам необходимо напоминать, в чем заключается смысл того или иного эпизода. Терапевт с безмерным терпением должен обращаться к затаенным уголкам психики пациен­та — не всегда, но время от времени, просто в качестве напоминания.

Я не могу выразить в полной мере, какое безмерное терпение нужно иметь для столь продолжительной фазы лечения. Пациент часто пытается льстить терапевту или придираться к нему, склоняя его к определенным дейст­виям. Поддаваться этому опасно, ибо в таком случае обыч­но возникает регрессия пациента. Семрад нередко ссы­лался на определенную позу пациентов, которые в этой фазе терапии становились особенно неврастеничными,

выступая в роли «ученых невежд». Эта депрессивная ста­дия может длиться от нескольких месяцев до полутора лет.

анализ характера и склонное к психозу Эго

После того, как пройдут и будут проработаны две фазы острого психоза и депрессии, терапевт будет приятно удивлен открывшимися перед ним новыми техническими возможностями. Последней фазой лечения становится терапия характера и его защитной структуры. Изучаются черты характера, уязвимые для психотической регрессии, особенно черты, связанные с тревогой сепарации, грани­цами Эго, выделением себя из мира объектов, вопросами базового доверия и ощущением чувства собственной неза­висимости. Кроме того, обычно поднимается много волну­ющих проблем, связанных со столкновением любовных и профессиональных интересов. Все они втягиваются в отношения переноса.

Нам следует быть очень осторожными и не относиться ко всем проблемам как к прегенитальным, или связанным с выкармливанием. Люди, даже те, кто пережил психоз, подобны симфоническому оркестру; терапевтический про­цесс теряет свою гармонию, когда приходится фокусиро­ваться на узкой проблеме. Если на этой заключительной ста­дии терапии мы вспомним, что происходило на этапе, когда пациент находился в состоянии острого психоза и в началь­ной стадии развития депрессии, у нас возникнет чувство, что терапию проходили два разных человека. Вся техника работы подвергается таким количественным изменениям, что они почти переходят в качественные. По длительности и своим особенностям процесс лечения теперь больше напоминает лечение невроза, чем психоза. Все более значи­тельную роль играет понимание пациента, возникающее в результате интерпретации переноса.

Если мы проследим эту последовательность терапевти­ческих стадий: от состояния острого психоза к депрессии и далее — к лечению невротической личности, мы придем к важному открытию. Когда пациент видит одного и того же терапевта на протяжении всех трех стадий, то оба они имеют больше возможностей для продолжения работы

и, вероятно, для достижения успеха. Слишком часто па­циента, находящегося в состоянии острого психоза, лечит один терапевт, а затем, при появлении признаков компен­сации, передает его другому. Первый терапевт работает с активным и жизнеспособным пациентом, попавшим в тиски острого психоза. В это время пациент часто откры­то выражает горькие жалобы. Второй терапевт часто встречается с депрессивной, закрытой личностью, с чело­веком, который собирается оставаться в таком состоянии в течение длительного времени. Этот терапевт не имеет того преимущества, которое имел первый, проникший в более глубокие и менее защищенные структуры лич­ности пациента.

Далее довольно часто получается следующее: при пере­ходе пациента от одного терапевта к другому ни пациент, ни второй терапевт не в состоянии выносить друг друга. Новый терапевт считает пациента непонятным, часто — скучным. В дополнение к депрессивной фазе болезни пациент продолжает испытывать страдания и от своего отвержения первым терапевтом, а теперь еще добавляется переживание дистанцирования от нового терапевта. В ре­зультате от такой смены терапевта не выигрывает никто.

В этот момент пациенты часто полностью выходят из терапевтического процесса. Мы ничего не знаем о них до тех пор, пока не разовьется новый психоз и вся последо­вательность не повторится снова.

Как для пациента, так и для терапевта очень важно, чтобы они продолжали работать вместе на всех стадиях лечения. Только эти двое могут по-настоящему оценить, в каком состоянии пришел пациент и к каким целям он так отчаянно стремится. Первоначальная привязанность пациента в острой психотической фазе обычно достига­ется очень большой психологической ценой и не так легко переносится на нового терапевта.