Формы фиксации результатов обучения

 

А.1 Форма А.1 - Форма протокола заседания комиссии по проверке знаний по безопасности труда

 

_______________________________________________________________________

титул - наименование организации, в которой образована комиссия

 

ПРОТОКОЛ N _____

заседания комиссии по проверке знаний по безопасности труда

 

"__" ____________ 20__ года

 

Комиссия в составе:

председателя __________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

и членов комиссии _____________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

_______________________________________________________________________

На основании приказа N ___ от "__" _______ 20__ года произвела проверку

знаний ____________________________________________________________________

(вид обучения или проверки знаний)

и установила:

 

Фамилия, имя, отчество	Должность, профессия	Место работы	Отметка о проверке знаний (сдал, не сдал)	Примечание

 

Председатель комиссии _____________________ (______________________)

(личная подпись) (фамилия, инициалы)

 

Члены комиссии _____________________ (______________________)

(личная подпись) (фамилия, инициалы)

_____________________ (______________________)

(личная подпись) (фамилия, инициалы)

_____________________ (______________________)

(личная подпись) (фамилия, инициалы)

 

А.2 Форма А.2 - Форма личной карточки прохождения обучения безопасности труда

 

_______________________________________________________________________

(организация, в которой работает обучающийся)

 

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА

ПРОХОЖДЕНИЯ ОБУЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА

 

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

2. Год рождения _______________________________________________________

3. Профессия, специальность ___________________________________________

4. Место работы _______________________________________________________

 

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

 

6. Дата поступления на место работы ___________________________________

7. Вводный инструктаж провел __________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

_______________________________________________________________________

(личная подпись, дата)

 

__________________________________________

(личная подпись инструктируемого, дата)

 

8. Отметки о прохождении инструктажа:

 

Дата инструктажа	Место работы	Профессия, должность инструктируемого	Вид инструктажа: первичный, на рабочем месте, повторный, внеплановый	Причина проведения внепланового инструктажа	Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего	Подпись	Стажировка на рабочем месте
Инструктирующего	Инструктируемого	Количество смен (с __ по __)	Стажировку прошел (подпись рабочего)	Знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата)

 

Последующие страницы

 

9. Сведения о прохождении обучения охране труда

 

Прошел обучение по специальности или виду работ	Количество часов	N протокола экзаменационной комиссии, дата	Председатель комиссии (подпись)

 

10. Сведения о периодической проверке знаний

 

Дата	В объеме каких инструкций или разделов правил безопасности труда	N протокола экзаменационной комиссии	Подпись
Проверяемого	Председателя комиссии

 

А.3 Форма А.3 - Форма удостоверения о проверке знаний требований охраны труда

 

Лицевая сторона Оборотная сторона

┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│ Наименование организации, │ УДОСТОВЕРЕНИЕ XY Y N X-X-X <1> │

│ выдавшей удостоверение │ │

│____________________________│Выдано _____________________________________│

│ │ (фамилия, имя, отчество) │

│ │в том, что он (она) прошел(а) проверку│

│ │знания требований охраны труда по итогам│

│ │обучения по охране труда продолжительностью│

│ │______ час. │

│ │Место работы _______________________________│

│ │____________________________________________│

│ │ │

│ │Должность __________________________________│

│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │____________________________________________│

│ о проверке знания │______ │

│ требований охраны труда │ │

│ │Протокол заседания комиссии по проверке│

│ │знания требований охраны труда │

│ │от "__" ______________ 20__ года N _________│

│ │ │

│ │Действительно до "__" ___________ 20__ года│

│ │Председатель комиссии __________/__________/│

│ │ (фамилия, (личная │

│ │ инициалы) подпись) │

│ │М.П. │

│ │"__" _______________ 20__ года │

└────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

 

--------------------------------

<1> Удостоверение имеет нумерацию, состоящую из серии (три группы знаков) и номера (три группы знаков).

Серия состоит из: первая группа - двухбуквенное краткое наименование страны по ГОСТ 7.67-2003 латинскими буквами; вторая группа - один символ: 0 - для организаторов обучения, 1 - для обучающих организаций; третья группа - ИНН организации, выдавшей удостоверение, в национальной системе идентификации.

Номер удостоверения состоит из: первая группа - две последние цифры года выдачи удостоверения; вторая группа - номер протокола проверки знания требований охраны труда; третья группа - номер проверяемого в протоколе проверки знания требований охраны труда.

 

А.4 Форма А.4 - Форма журнала регистрации вводного инструктажа

 

Обложка

 

______________________________

(наименование организации)

 

ЖУРНАЛ

регистрации вводного инструктажа

 

Начат ____________ 20__ г.

Окончен __________ 20__ г.

 

Последующие страницы

 

Дата	Фамилия, имя, отчество инструктируемого	Год рождения	Профессия, должность инструктируемого	Наименование производственного подразделения, в которое направляется инструктируемый	Фамилия, инициалы, должность инструктора	Подпись
Инструктора	Инструктируемого

 

А.5 Форма А.5 - Форма журнала регистрации инструктажа на рабочем месте

 

Обложка

 

______________________________

(наименование организации)

 

ЖУРНАЛ

регистрации инструктажа на рабочем месте

 

________________________________

(наименование подразделения)

 

Начат _____________ 20__ г.

Окончен ___________ 20__ г.

 

Последующие страницы

 

Дата	Фамилия, имя, отчество инструктируемого	Год рождения	Профессия, должность инструктируемого	Вид инструктажа (первичный, на рабочем месте, повторный, внеплановый)	Причина проведения внепланового инструктажа	Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего	Подпись	Стажировка на рабочем месте
Инструктирующего	Инструктируемого	Количество смен (с __ по __)	Стажировку прошел (подпись рабочего)	Знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата)

 

А.6 Форма А.6 - Форма журнала регистрации целевого инструктажа

 

Обложка

 

______________________________

(наименование организации)

 

ЖУРНАЛ

регистрации целевого инструктажа

 

________________________________

(Наименование подразделения)

 

Начат _____________ 20__ г.

Окончен ___________ 20__ г.

 

Последующие страницы

 

Дата	Фамилия, имя, отчество инструктируемого	Год рождения	Профессия, должность инструктируемого	Причина проведения целевого инструктажа	Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего	Подпись
Инструктирующего	Инструктируемого

 

Приложение Б

 

(рекомендуемое)