Сенсорные и когнитивные функции

 

СОЗНАНИЕ (степень выключения)

Обнубиляция, сомнолентность, сопорозность, кома, ясное сознание.

 

ОРИЕНТАЦИЯ

Что вы за личность,

 

месте, где он находится,

 

времени суток,

 

дате.

 

 

ВНИМАНИЕ

Легко ли появляется и удерживается внимание? Может ли пациент сконцентрироваться на чем-либо? Как легко он отвлекаем?

 

 

дни недели или месяцы в обратном порядке,

 

 

(например, вычитание 25 из 112).

 

вычитать последовательно по 7 из 100 (записывать промежуточные ответы и время на них затраченное).

 

Дать последовательность чисел для воспроизведения их в прямой и обратной последовательности.

 

 

ПАМЯТЬ

Если есть подозрение о нарушении памяти, попросите пациента повторить чье-либо имя и адрес (или что-либо подобное) немедленно и спустя 5 минут.

 

ИНТЕЛЛЕКТ

Ожидаемый от пациента интеллект основывается на истории его жизни, его общих знаниях, полученном образовании и трудовых навыках. В тех случаях, когда это неизвестно, должны быть предложены простые тесты на общие сведения и способность быстрого понимания. Непрямое измерение интеллекта может быть получено путем оценки навыков чтения, арифметического счета. Более объективное измерение может быть получено с помощью теста Векслера.

 

ИНСАЙТ (АДЕКВАТНОСТЬ САМООЦЕНКИ В ОТНОШЕНИИ СВОЕЙ БОЛЕЗНИ, ТРУДНОСТЕЙ И ПЕРСПЕКТИВ).

Как пациент относится к своему состоянию в настоящее время?

 

 

Рассматривает ли он свой недуг как соматический, психический, нервный?

 

Думает ли он, что нуждается в лечении?

 

Чему и кому он приписывает свое состояние?

 

Что он думает о предыдущих приступах психических расстройств?

 

Проводит ли он связи между своим состоянием и какими-либо жизненными стрессами (самостоятельно или под убеждением)?

 

 

Правильны ли его суждения, когда касаются финансовых и домашних проблем?

 

Что он намеревается делать, покинув больницу?

 

 

Каково его отношение к дальнейшему наблюдению за ним и помощи.

 

КВАЛИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА

Кратко описываются выявленные расстройства и квалифицируются симптомами и синдромами. При наличии нескольких синдромов, каждый описывается отдельно.

 

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Достаточно описания основных органов и систем, но при подозрении органической патологии, осмотр проводится подробно. Телосложение, питание, кожный покров и видимые слизистые, накожные высыпания. Лимфатическая система. Носовое дыхание, зев, миндалины. Костно-мышечная система: грудная клетка, дыхательная система. Перкуторно: звук, границы легких, границы сердца, печень. Кровеносная система: тоны, пульс, артериальное давление. Желудочно-кишечный тракт: болезненность, дефекация Мочеполовая система: мочеиспускание.

 

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Травмы черепа, позвоночник.

 

Обоняние.

Ширина глазных щелей,

движение глазных яблок,

нистагм;

зрачки: величина,

форма,

реакции на свет,

конвергенция,

аккомодация.

Корнеальные рефлексы,

чувствительность на лице.

Ассиметрия лица,

расположение носогубных складок,

угол рта и

Слух, в

естибулярные расстройства.

Язычок,

вкус,

речь.

Атрофия язычка,

тремор,

расположение,

девиация.

Двигательная сфера: парезы, параличи, атрофия мышц, мышечная сила.

 

Устойчивость в позе Ромберга.

Координаторные пробы.

Чувствительная сфера: расстройство поверхностных видов чувствительности (болевой, температурной, тактильной)

 

и глубокой (суставно-мышечное чувство).

 

Рефлекторная сфера: рефлексы на руках,

коленные,

ахилловы,

их сила и равномерность.

Брюшные и подошвенные рефлексы.

Пирамидные знаки.

Вегетативная сфера:

потливость,

дермографизм,

проба Ашнера.осмотр проводится подробно.

 

 

Телосложение,

питание,

кожный покров

и видимые сли-зистые,

накожные высыпания.

Лимфатическая система.

Носовое дыхание,

зев, миндалины.

Костно-мышечная система: грудная клетка,

дыхательная система. Перкуторно: звук, гра-ницы легких,

 

границы сердца,

печень.

Кровеносная система: тоны,

пульс,

артериальное давление.

Желудочно-кишечный тракт: болезненность,

дефекация

Мочеполовая система: мочеиспускание.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Приводятся не просто показатели, а их анализ.

 

ДНЕВНИКОВЫЕ ЗАПИСИ

Регулярные дневниковые записи, подписанные и датированные, являются жизненно важной частью каждой истории болезни. Они должны описывать получаемое пациентом лечение (с датированием его начала и окончания, дозами всех применявшихся препаратов), существенные изменения в состоянии психики, любые важные события, касающиеся пациента.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ