Неустановленный характер патологического процесса

Подобного рода опасность в меньшей мере зависит от погрешностей оперативной техники, так как в основном относится к области ошибок клинической и операционной диагностики, однако именно в этом аспекте может быть связана с методикой выполнения диагностических мероприятий в ходе вмешательства.

Мера самой опасности нераспознанного характера патологического процесса также различна. В одних случаях лапаро-томия оказывается произведенной, по сути дела, напрасно, в других, при неустановленной причине найденных патологических изменений, удается справиться с их опасными для жизни последствиями и практическая цель операции оказывается достигнутой. Таким образом, следует рассматривать степень достигнутой точности операционного диагноза как имеющую клиническое (практическое) значение или представляющую чисто академический интерес. Однако иногда эти крайние

характеристики все же пересекаются, от чего зависит ответ на вопрос, надо ли во всех случаях "докапываться до сути", когда и где следует остановиться в стремлении уточнить диагноз. По-видимому, здесь применимы приведенные выше соображения о допустимом пределе операционного риска, который не должен превышать опасности заболевания. При этом следует руководствоваться реальной возможностью повлиять на судьбу больного, предприняв расширение объема операционного диагностического обследования с учетом его перспективности и меры опасности.

Неустановленный характер патологического процесса может иметь следующие варианты:

- не установлена причина найденных патологических изменений (не установлен этиологический диагноз); такая ситуация не является редкой; сюда можно отнести случаи так называемых криптогенных перитонитов, неустановленного первоисточника запущенного рака (первичной локализации), не-выявленный источник желудочного кровотечения и др.; вмешательство, предпринимаемое в таких ситуациях, обычно имеет паллиативный характер;

- не установлен характер найденного патологического процесса (не установлен патогенетический диагноз), например воспаление или опухоль; спонтанный разрыв органа или травма; стеатонекроз или петрификат; экссудат или транссудат и т. п.; такие ситуации чреваты опасностью вторичных тактических ошибок;

- не обнаружено патологических изменений, объясняющих дооперационную клиническую картину; в таких ситуациях истинный диагноз может выявиться после операции (пневмония при картине холецистита, почечная колика при картине аппендицита и др.); напрасная лапаротомия здесь может оказаться весьма опасной;

- обнаруженные изменения могут объяснить клиническую картину, но при этом остаются нераспознанными другие серьезные патологические изменения. Исход таких ошибок, зависящих от неполного операционного обследования брюшной полости, может быть катастрофическим. Примеры подобных ошибок чрезвычайно разнообразны. Сюда относятся невыяв-ленные множественные повреждения, ненайденные метастазы опухоли, необнаруженная опухоль печеночного угла при остром аппендиците, невыявленная перфорация гастродуоденальной язвы при наличии выпота в правой подвздошной ямке и изменениях червеобразного отростка вторичного характера и мн. др.

В ряде случаев характер патологического процесса может быть уточнен в процессе операции путем срочного гистологического исследования, операционных рентгенологических методов, при использовании так называемых провокационных методов операционной диагностики (например, пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки для выявления источника желудочного кровотечения и др.). Иногда это уточнение может быть получено после операции (бактериологическое и бактериоскопическое исследование, результаты несрочной биопсии и т. д.).

Опасности нераспознанного характера патологического процесса, зависящие от техники выполнения операции, могут быть предотвращены при методичном скрупулезном обследовании брюшной полости. Обеспечение возможности такой ревизии - задача ассистента.

Кроме того, необходимо сопоставление клинической картины заболевания, анамнеза, а также механизма травмы с результатами операционной находки "на первый взгляд", что может послужить основанием для расширения объема ревизии и подключения дополнительных диагностических средств. Ассистент должен принимать носильное активное участие в таком обсуждении и оценке операционных находок. Я иногда приглашал в операционную для консультации патологоанатома.