Острые нарушения артериального кровообращения

Это состояние, характеризующееся внезапным прекращением притока артериальной крови к тому или иному сегменту тела. Причинами могут быть разрыв артерии при травме, сдавление конечности жгутом или тяжёлым предметом, тромбоз, эмболия. Необходимо отметить, что в неповреждённой, интактной артерии условий для образования тромба нет (гладкие стенки, высокая скорость кровотока, наличие пульсовых волн). Артериальный тромбоз (закупорка артерии непосредственно в месте формирования тромба) возможен только на фоне имеющегося хронического поражения сосудистой стенки или при её травматическом повреждении. Если сама артерия не вовлечена в патологический процесс, острое нарушение артериального кровообращения возможно лишь вследствие тромбоэмболии. При этом сформированный в проксимально расположенных отделах сосудистого русла и принесённый с током крови тромб закупоривает артерию в месте сужения или буфуркации (в последнем случае тромб может перегибаться и закупоривать обе отходящие ветви, это так называемый «тромб-наездник»). Источником тромбов для эмболии периферических артерий большого круга кровообращения являются сердце и аорта. Там тромбы образуются при инфаркте миокарда, эндокардите, пороках клапанов, мерцательной аритмии, аневризмах сердца и аорты. Тромбы, сформированные в венах нижних конечностей, попасть в артерии большого круга кровообращения не могут, так как не могут преодолеть сосудистую сеть лёгких, фиксируются в ней, вызывая тромбоэмболию лёгочной артерии. Исключение – крайне редкие случаи, возникающие при незаращении овального окна. При этом сгусток может попасть из правой половины сердца в левую, минуя малый круг кровообращения.

Клинически заболевание проявляется внезапно возникшими крайне интенсивными ишемическими болями дистальнее места закупорки артерии. Их источник – хеморецепторы тканей, реагирующие на нехватку кислорода. При тромбозах клиническая картина не столь яркая, симптомы сглажены, что объясняется предшествующим хроническим поражением магистральной артерии с компенсаторным развитием коллатерального кровотока. В развитии заболевания выделяют 3 стадии.

1. Стадия функциональных расстройств. Длится первые 12 часов. Конечность мертвенно-бледная (со временем появляется характерная «мраморность» кожных покровов), холодная на ощупь, пульсация на периферических артериях не определяется. Болевая и тактильная чувствительность сохранены. Активные движения ограничены, пассивные возможны в полном объёме. Восстановление кровотока в этой стадии позволяет спасти конечность с полным восстановлением функции.

2. Стадия органических изменений. Это период от 12 до 24 часов с начала заболевания. Болевая и тактильная чувствительность утрачиваются, активные движения исчезают, пассивные ограничены, но возможны. При восстановлении проходимости сосуда в этой стадии можно сохранить конечность, но с нарушением её функции.

3. Некротическая стадия. В срок свыше 24 часов с начала заболевания возникает гангрена: конечность на ощупь деревянистой плотности, пассивных движений нет из-за развития мышечной контрактуры – состояния, напоминающего трупное окоченение. Сохранение конечности невозможно.

При обследовании пациента важная задача – установление уровня окклюзии сосуда, например, путём оценки пульсации периферических артерий на разных уровнях. Так, на нижних конечностях пульсация проверяется на бедренной артерии в области паховой складки, в подколенной ямке, в области медиальной лодыжки, на тыле стопы. Более точную информацию получают применяя доплерографию и ангиографию. Доплерография – это ультразвуковое исследование, позволяющее определить проходимость сосудов, измерить объемную и линейную скорость кровотока. Ангиография – рентгенологическое исследование, проводимое после введения в просвет сосуда контрастного вещества. При обтурации артерии выявляется симптом «обрыв контраста». Также в ходе обследования могут использоваться реовазография (регистрация электрического сопротивления тканей, зависящего от их кровенаполнения), термография (регистрация инфракрасного излучения участка тела), компьютерная томография.

Первая помощь при закупорке периферической артерии включает в себя транспортную иммобилизацию конечности, её охлаждение, применение анальгетиков, при возможности – внутривенное введение антикоагулянтов. После доставки в стационар начинается консервативная терапия. Её основа – применение тромболитиков (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа), то есть препаратов, растворяющих тромб. Также назначают антикоагулянты (гепарин), дезагреганты (трентал), средства, улучшающие микроциркуляцию, центральную гемодинамику, устраняющие метаболические нарушения. При неэффективности такого лечения показана операция – эмболэктомия. Если вскрытие просвета артерии для механического извлечения тромба производится непосредственно в его проекции – это прямая эмболэктомия. Сейчас такие операции практически не используются из-за необходимости выполнения травматичного доступа к обтурированной артерии. Обычно выполняется непрямая эмболэктомия с помощью катетера Фогарти. Последний представляет собой гибкий эластичный проводник, на одном конце которого имеется павильон для присоединения шприца, а на другом ‒ резиновый баллон. Артерию вскрывают в интактной зоне, обеспечивающей удобство доступа: при поражении нижней конечности обнажают бифуркацию бедренной артерии, верхней ‒ бифуркацию плечевой артерии. После артериотомии катетер продвигают к месту закупорки сосуда, проводя его сквозь тромботические массы. Затем с помощью шприца вводят жидкость, раздувают баллончик, и катетер удаляют. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы, восстанавливая проходимость артерии. Также возможны пластика, шунтирование артерий. На поздней стадии заболевания при развитии гангрены – ампутация конечности.