Лабораторные данные в выборе тактики ведения ВИЧ-позитивных беременных

Для определения тактики медикаментозной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (ПМР) проводится обследование беременной на количество СD4 лимфоцитов и вирусную нагрузку непосредственно после постановки диагноза ВИЧ-инфекции, желательно до срока 28 недель гестации.

ВИЧ-инфицированным беременным, которые не нуждаются в АРТ, при уровне вирусной нагрузки <10 000 копий/мл назначается монопрофилактика ПМР зидовудином, при уровне вирусной нагрузки >10 000 копий/мл назначается тройная схема профилактики ПМР.

ВИЧ-инфицированным беременным, которые нуждаются в АРТ, при количестве CD4 лимфоцитов <200 клеток/мкл назначается схема АРТ, основанная на ННИОТ (невирапин), а при количестве CD4 лимфоцитов 200-350 клеток/мкл назначается схема АРТ, основанная на ИП (саквиновир/ритонавир, лопинавир/ритонавир или иной).

Для определения тактики родоразрешения проводится определение вирусной нагрузки беременной в срок 34-36 недель.

Естественные роды рекомендуются при вирусной нагрузке в крови беременной <1 000 копий/мл. При сохранении вирусной нагрузки >1 000 копий/мл или невозможности ее определения рекомендуется проведение планового кесарева сечения.

При принятии решения о способе родоразрешения учитываются как уровень вирусной нагрузки, так и акушерские показания. Окончательное решение о способе родоразрешения принимается совместно с самой беременной после консультирования ее по вопросу риска и преимуществ кесарева сечения и естественных родов применительно к конкретной клинической ситуации. Проведение кесарева сечения требует информированного согласия беременной.

Заключение

Клиническая работа по разделу ВИЧ-инфекции на настоящее время немыслима без использования целого ряда определяемых лабораторно показателей, которые служат как для постановки диагноза ВИЧ-инфекции, так и для слежения за течением ВИЧ-инфекции и эффективностью проводимого антиретровирусного лечения. Умение интерпретации результатов лабораторных тестов – необходимое условие качественной работы клинического врача.

Ниже приводим ряд ключевых позиций, изложенных в данном пособии, которые должны быть усвоены курсантами:

œ Рутинно диагноз ВИЧ-инфекции устанавливают при серологическом обследовании, тестирование включает получение положительных результатов двух тестов ИФА и одного подтверждающего теста ИБ.

œ Для тестирования детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями, а также при обследовании медработников, имевших профессиональные контакты с контаминированным ВИЧ материалом, диагностика ВИЧ-инфекции проводится с помощью качественной (ДНК) ПЦР (двукратное определение).

œ При тестировании донорской крови повысить выявление ВИЧ в период «серологического окна» можно применяя ИФА тест-системы 4 поколения (определяющие как антитела, так и антиген ВИЧ) или качественную (ДНК) ПЦР.

œ Быстрые тесты позволяют предварительно заподозрить диагноз ВИЧ инфекции и применяются в первую очередь в экстренных ситуациях (обследование беременных, поступивших рожать с неизвестным ВИЧ-статусом, и обследование биоматериала при профессиональных контактах).

œ Количество CD4 лимфоцитов, наряду с клинической картиной, используется для определения стадии ВИЧ-инфекции – и это отражено в классификациях ВИЧ-инфекции, выделяющих клиническую и иммунологическую стадии (категории) ВИЧ-инфекции.

œ Подъем вирусной нагрузки может указывать на начало прогрессирования ВИЧ-инфекции (прогноз течения), но не является констатирующим стадию ВИЧ-инфекции показателем. Вирусная нагрузка – главный показатель эффективности АРТ, обязательно контролируемый на фоне проведения лечения.

œ Уровень CD4 и вирусная нагрузка – весьма нестабильные показатели, их клиническая интерпретация обычно проводится при получении двух согласующихся результатов в динамике (взятых с интервалом ~ 1-3-6 месяцев, в зависимости от состояния пациента), а также с учетом возможного влияния прочих факторов на результаты их определения.

œ При констатации неэффективности АРТ первая смена схемы лечения может быть осуществлена эмпирически (переход на схему второго ряда согласно национальным протоколам), а при необходимости последующих смен схемы АРТ следует ориентироваться на результаты определения резистентности ВИЧ к используемым препаратам. Назначая определение резистентности, следует еще раз убедиться в том, что неэффективность АРТ не связана с плохой приверженностью пациента.

œ Качество лабораторных исследований напрямую зависит от соблюдения правил забора и транспортировки материала, которыми должен владеть клиницист.

Приложение