IV. Протоколы хирургической тактики при острой кишечной непроходимости.

1. Операция по поводу ОКН всегда выполняется под наркозом.

2. При любой локализации непроходимости: доступ - срединная лапаротомия, при необходимости - с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.

3. Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач:

- установление причины и уровня непроходимости;

- устранение морфологического субстрата ОКН;

- определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;

- установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

- определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;

- санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

4. Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой кишки на всем ее протяжении, а также и толстой кишки. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки раствором местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью гастроеюнального зонда.

5. Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.

6. При определении показаний к резекции кишки используют визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамику этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика. При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию через 12 часов или лапароскопию.

7. При решении вопроса о границах резекции следует пользоваться протоколами, сложившимися на основе клинического опыта: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 40 - 60 см, и в сторону отводящего отдела 10-15 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используют контрольные показатели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояние слизистой оболочки. Возможно, также, использование других объективных методов оценки кровоснабжения.

Оптимальным методом завершения операции после резекции тонкой кишки, когда имеется существенная разница в диаметре приводящей и отводящей её петли, является выведение илеостомы.

Для высокой тонкокишечной непроходимости предпочтительным методом завершения операции является Т-образная энтеростомия по типу Майдля с ретроградной интубацией тонкой кишки (на брюшную стенку всегда выводят только отводящую петлю кишки!).

8. Показаниями к дренированию тонкой кишки служат:

- переполнение содержимым приводящих кишечных петель;

- наличие распространенного перитонита с мутным выпотом и наложениями фибрина;

- обширный спаечный процесс в брюшной полости.

9. При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельности выполняют одноэтапные или двухэтапные операции, в зависимости от стадии опухолевого процесса, выраженности проявлений толстокишечной непроходимости, квалификации и оснащенности хирургической бригады.

Выполнение неотложной правосторонней гемиколэктомии в отсутствии перитонита допустимо завершать наложением первичного илеотрансверзоанастомоза, только если приводящий отдел тонкой кишки не расширен из-за скопления содержимого. В случае непроходимости с левосторонним расположением очага обструкции, выполняют резекцию ободочной кишки с удалением опухоли, по типу операции Гартмана. Первичный анастомоз не накладывают.

10. Все операции на ободочной кишке завершают девульсией наружного сфинктера заднего прохода.

11. Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита.