О предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты

Или убежища в Республике Беларусь

 

Фамилия ___________________________________________________________________

Собственное имя ___________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Число, месяц, год рождения ___________________________ Пол ________________

Место рождения ____________________________________________________________

Гражданство (подданство) __________________________________________________

Государство прежнего обычного места жительства ____________________________

Дата прибытия в Республику Беларусь _______________________________________

 

Документы для выезда за границу

 

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия	Орган, выдавший документ

 

Члены семьи, прибывшие со мной и ходатайствующие о защите

 

N п/п	Фамилия	Собственное имя	Отчество (при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства

 

Прошу предоставить мне и несовершеннолетним членам моей семьи статус

беженца, дополнительную защиту или убежище в Республике Беларусь по

следующим причинам:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

 

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) иностранца)

согласен на обработку моих персональных данных, а также персональных

данных несовершеннолетних членов моей семьи.

 

__ _____________ 20__ г. ______________________________

подпись иностранца)

 

Сотрудник, принявший ходатайство

_______________________ _________________ _________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

__ ____________ 20__ г.

 

Настоящее ходатайство:

органом, принявшим данное ходатайство, направлено _________________________

(дата направления)

в ________________________________________________________________________;

(наименование подразделения по гражданству и миграции)

в соответствии с распределительными квотами регистрации ходатайств

направлено _______________________ в ______________________________________

(дата направления) (наименование подразделения

__________________________________________________________________________;

по гражданству и миграции)

зарегистрировано __________________

(дата регистрации)

__________________________________________________________________________.

(наименование подразделения по гражданству и миграции)

 

Приложение 2

к Инструкции о порядке организации работы

при рассмотрении ходатайства о предоставлении

статуса беженца, дополнительной защиты или

убежища в Республике Беларусь, заявления о

продлении срока предоставления дополнительной

защиты в Республике Беларусь, заявления

о содействии в воссоединении семьи, принятии

решений об утрате, аннулировании статуса

беженца или дополнительной защиты

в Республике Беларусь и подготовке предложений

о необходимости принятия решений об утрате или

о лишении убежища в Республике Беларусь

 

Форма

 

АКТ

Приема-передачи иностранного гражданина или лица без гражданства,

Обратившегося с ходатайством о предоставлении статуса беженца,

Дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь

 

Настоящий акт составлен по факту передачи гражданина/лица без

гражданства <*> ___________________________________________________________

(наименование государства гражданской принадлежности либо

прежнего обычного места жительства)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) иностранца)

число, месяц, год рождения _______________________, обратившегося с

ходатайством о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или

убежища в Республике Беларусь в ___________________________________________

(орган, принявший ходатайство о защите)

__________________________________________________________________________.

Перечень передаваемых документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Сотрудник, осуществивший передачу Сотрудник, осуществивший

иностранного гражданина прием иностранного гражданина

или лица без гражданства или лица без гражданства

_________________________________ _______________________________

_________________________________ _______________________________

_________________________________ _______________________________

_________________________________ _______________________________

_________________________________ _______________________________

___________________________________________________________________________

(дата и место)

 

--------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть.

 

Приложение 3

к Инструкции о порядке организации работы

при рассмотрении ходатайства о предоставлении

статуса беженца, дополнительной защиты или

убежища в Республике Беларусь, заявления о

продлении срока предоставления дополнительной

защиты в Республике Беларусь, заявления

о содействии в воссоединении семьи, принятии

решений об утрате, аннулировании статуса

беженца или дополнительной защиты

в Республике Беларусь и подготовке предложений

о необходимости принятия решений об утрате или

о лишении убежища в Республике Беларусь

 

Форма

 

СОГЛАСИЕ

 

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, собственное имя, отчество (при наличии))

гражданин/лицо без гражданства <*> ________________________________________

(наименование государства гражданской

__________________________________________________________________________,

принадлежности либо прежнего обычного места жительства)

число, месяц, год рождения ___________________, ходатайствующий о

предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в

Республике Беларусь, согласен на ознакомление сотрудников Управления

Верховного комиссара Организации Объединенных Наций по делам беженцев

(далее - УВКБ ООН) с документами, материалами и сведениями, представленными

мной в ходе рассмотрения моего ходатайства о предоставлении статуса

беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь, и на

передачу в УВКБ ООН моих персональных данных и персональных данных

несовершеннолетних членов моей семьи.

 

__ _____________ 20__ г. _________________________

(подпись иностранца

 

--------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть.

 

Приложение 4

к Инструкции о порядке организации работы

при рассмотрении ходатайства о предоставлении

статуса беженца, дополнительной защиты или

убежища в Республике Беларусь, заявления о

продлении срока предоставления дополнительной

защиты в Республике Беларусь, заявления

о содействии в воссоединении семьи, принятии

решений об утрате, аннулировании статуса

беженца или дополнительной защиты

в Республике Беларусь и подготовке предложений

о необходимости принятия решений об утрате или

о лишении убежища в Республике Беларусь

 

Форма

 

АНКЕТА иностранного гражданина или лица без гражданства, ходатайствующего о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь

Место для фото

 

Дата проведения анкетирования _____________________________________________

Сотрудник, проводивший анкетирование ______________________________________

(фамилия, инициалы)

Переводчик ________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

Дата регистрации ходатайства о предоставлении статуса беженца,

дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь ___________________

(наименование

___________________________________________________________________________

подразделения по гражданству и миграции)

┌─┐ ┌─┐

Статус заявителя: └─┘ Основной заявитель └─┘ Прибывший совместно

 

Основные личные данные

 

	русская транскрипция	латинская транскрипция
1. Фамилия
2. Собственное имя
3. Отчество (при наличии)
4. Прежние используемые фамилии (имена):
5. Дата рождения: _____________ (если неизвестно, то указать примерный год рождения)
6. Место рождения (государство, город, населенный пункт):
7. Пол: мужской женский	8. Гражданство/подданство:
9. Полный адрес места жительства в государстве гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства:
10. Семейное положение:	Холост (не замужем) Женат (замужем)	Вдовец (вдова) Разведен(а)	Состоит в фактических брачных отношениях
11. Вероисповедание:	12. Этническая принадлежность/ национальность:	13. Племенная принадлежность:
14. Родной язык:	15. Другие языки, на которых Вы можете свободно общаться:
16. Адрес проживания в Республике Беларусь и контактные телефоны:

 

Образование

 

Образование:

 

Наименование учреждения образования	Место/ государство	Период учебы	Полученная специальность/ квалификация
с	по

 

Прохождение военной службы в государстве гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства

 

Да Нет   если да, то:
Место службы	Звание	Период службы
с	по

 

Трудовая деятельность

 

Период работы	Место работы	Место нахождения организации	Должность/ профессия
с	по

 

Документы, удостоверяющие личность/иные документы, позволяющие установить или подтвердить личность

 

Наименование документа, серия, номер	Дата выдачи	Срок действия	Орган, выдавший документ	Предъявлен оригинал?
				Да Нет
				Да Нет
Если какие-либо из перечисленных выше документов не были выданы законным образом, просьба пояснить, как они были получены
Если у Вас нет документов, удостоверяющих или подтверждающих личность, просьба пояснить, почему у Вас нет этих документов
Если у Вас нет документов, удостоверяющих или подтверждающих личность, то сможете ли Вы получить их в будущем? Если нет, просьба пояснить почему

 

Состав семьи <*>

Члены семьи, проживающие в Республике Беларусь

 

	Полное имя	Степень родства	Дата рождения	Гражданство/подданство, место жительства в Республике Беларусь	Правовой статус

 

Члены семьи, проживающие в государстве гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства заявителя

 

	Полное имя	Степень родства	Дата рождения	Гражданство/подданство, место жительства	Род занятий

 

Члены семьи, проживающие в иных государствах

 

	Полное имя	Степень родства	Дата рождения	Гражданство/подданство, место жительства	Правовой статус по месту проживания

 

Дополнительные сведения о заявителе

 

Маршрут следования

 

1. Дата выезда из государства гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства:
2. Каким способом: Законно Незаконно
3. Вид транспортного средства:
4. Место выезда из государства гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства:
5. Транзитные страны:	Период	Способ въезда
	с	по
			Законно Незаконно
			Законно Незаконно
6. Дата въезда в Республику Беларусь:
7. Каким способом: Законно Незаконно если законно, то номер, тип визы, когда и кем выдана, срок действия:
8. Вид транспортного средства:
9. Место въезда в Республику Беларусь:
10. Бывали ли ранее в Республике Беларусь? Да Нет если да, просьба указать дату, продолжительность и основания пребывания:

 

Основания обращения с ходатайством о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь

 

1. Дата обращения с ходатайством о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь:
2. Причины, по которым Вы покинули государство гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства <**>:
3. Причины, по которым Вы не можете или не желаете вернуться в государство гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства <**>:
4. Ваша принадлежность к политическим, религиозным, культурным, общественным, этническим и иным организациям:
5. Подвергались ли Вы физическому, в том числе сексуальному, или психическому насилию? Да Нет если да, то укажите обстоятельства:
6. Принимали ли Вы участие в военных действиях? Да Нет если да, то укажите, в каком конфликте, когда и каково было Ваше участие в нем:
7. Были ли Вы когда-либо задержаны или арестованы? Да Нет если да, то укажите, когда, место, причины и срок задержания или ареста:
8. Велось ли в отношении Вас судебное производство? Да Нет если да, то укажите, каким органом, когда и по какой причине:
9. Были ли Вы когда-либо осуждены? Да Нет если да, то укажите, когда, по какой причине, какой приговор был вынесен, отбывали ли Вы наказание:
10. Обращались ли Вы ранее с ходатайством о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь или другой стране? Да Нет если да, то:
Где?	Когда?	Принятое решение
11. Перечислите документальные и иные доказательства, которые Вы представили в подтверждение сообщенных сведений:
Наименование документа, серия, номер	Дата выдачи	Срок действия	Орган, выдавший документ	Предъявлен оригинал?
				Да Нет

 

Особые потребности и сведения

 

1. Особые потребности:

2. Предпочитаете ли Вы, чтобы собеседование с Вами проводил сотрудник и переводчик определенного пола? Да Нет если да, укажите пол Мужской Женский

3. На каком языке (языках) Вы предпочитаете проходить собеседование?

4. Сведения о денежных средствах, имеющихся у Вас при обращении с ходатайством о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь:

 

Декларация заявителя

 

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) иностранца)
подтверждаю, что все вышеизложенное соответствует действительности. ___ ____________ 20__ г. ____________________________
(подпись иностранца)
Моя фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) на родном языке <***>
_________________________ (фамилия)	____________________ (собственное имя)	_________________________ (отчество (при наличии))

 

Декларация переводчика

 

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) переводчика)
подтверждаю, что перевел заявителю содержание вышеизложенного с русского языка на ________________________ язык, и он заверил меня, что его ответы на вопросы записаны верно, и он согласен с вышеизложенным.
__ _____________ 20__ г.	_________________________ (подпись переводчика)

 

Сотрудник, заполнивший анкету

 

_______________________________ (должность и наименование организации)	___________________ (подпись сотрудника)	___________________ (инициалы, фамилия)
__ _____________ 20__ г.

 

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) иностранца)

информационное сообщение иностранцу, ходатайствующему о предоставлении

статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь,

получил, с его содержанием ознакомлен.

 

__ ________________ 20__ г. _________________________

(дата получения) (подпись иностранца)

 

Документы для выезда за границу, изъятые у иностранца при регистрации ходатайства о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь

 

Наименование документа	Серия	Номер

 

Сотрудник, принявший документы для выезда за границу

_____________________ ____________________ ________________________

(должность) (подпись сотрудника) (инициалы, фамилия)

__ ____________ 20__ г.

 

--------------------------------

<*> Сведения о членах семьи, в том числе умерших: супруг(а), дети, отец, мать, родные братья и сестры.

<**> Сведения могут быть изложены собственноручно иностранцем на языке, которым он владеет, с использованием необходимого количества дополнительных листов бумаги.

<***> Заполняется иностранцем или переводчиком.

 

Приложение 5

к Инструкции о порядке организации работы

при рассмотрении ходатайства о предоставлении

статуса беженца, дополнительной защиты или

убежища в Республике Беларусь, заявления о

продлении срока предоставления дополнительной

защиты в Республике Беларусь, заявления

о содействии в воссоединении семьи, принятии

решений об утрате, аннулировании статуса

беженца или дополнительной защиты

в Республике Беларусь и подготовке предложений

о необходимости принятия решений об утрате или

о лишении убежища в Республике Беларусь

 

Форма

 

ЖУРНАЛ