І. Обоснование клинического диагноза

Паспортная часть

История болезни №9504

Б-ая Ахметова ДанагульЕшмухаметовна

45 лет

Пос.Западный д.56 кв 1

жен

санитарка

дата курации: 25.10.17г.

Клинический диагноз: Системный васкулит, подострое течение, акт.2. Полиартралгия.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия 2 ст. риск 3. Н0

 

І. Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больной на болезненные высыпания багрового оттенка на ногах, боли в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах, зябкость кистей, повышение температуры тела до 37,5С, повышение АД, общая слабость, изжога.

Анамнез заболевания: Считает себя больной в течении 6 месяцев. В дебюте на фоне высыпания отмечалось повышение температуры до 38С в течение недели. 13.06.17г. консультирована ревматологом КДЗ. ДЗ: Системный васкулит?. Полиартралгия. Рекомендовано стационарное лечение в МЦ ГМУ для уточнения диагноза и лечения. В течение данного периода принимает преднизолон 5 мг в сутки по назначению ревматолога КДЦ. Консультирована ревматологом МЦ ГМУ Берекеновой А.М. 26.06.17 г. ДЗ: системный васкулит п/о течение активность 2. Полиартралгия. АГ 2 риск 3. Проведено лечение: пентоксифиллин, преднизолон 120 мг в/кап №3, 90 мг№3, 60 мг№3, 60 мг№ 3, диклоген, карлон 10 мг,гепариновая мазь, курантил. Выписана с улучшением, уменьшились боли в суставах, сыпь регрессирует.

Данное ухудшение около 2 недель, когда усилились выше указанные жалобы. Повторно осмотрена ревматологом, рекомендовано стационарное лечение в МЦ ГМУ г.Семей.

Анамнез жизни: ВГ, ТБС отрицает. Удаление матки в 2005 году по поводу маточного кровотечения после родов. Аллергологический анамнез не отягощен.

На основании объективных данных: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, участки высыпания багрового оттенка нижней трети правой голени, сливного характера, болезненных при пальпации пигментации на месте высыпаний левой голени. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 90 уд/мин. АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом Пастернацкогоотрицательное. Мочеиспускание частое с резями. Стул не нарушен. Суставной статус: При пальпации болезненность в коленных суставах с тяжестьюпри ходьбе, тугоподвижностью, при приседании. При пальпации болезненность голеностопных суставов с умеренной припухлостью слева, функция сохранена.

ОАК 18.10.17г.: Нв -145 г/л; Эритроциты – 4,19х10¹²; ц.п. – 1;тром-289, лейкоциты – 7,4х10⁹; СОЭ 18

мм/час

ОАМ 19.10.17 г.:Цветс/желтая, прозрачность-мутная, относительная плотность -1015, бел-отриц, лейкоциты 1-2.

БХ: Ревматоидный фактор – 50,9, СРБ-н/р, АЛТ-37,8, АСТ-36,5

Коагулограмма: МНО -1,12, ПО-1,10, ПВ-15,2, Фибриноген – 2,64, Тромботест-5, АПТВ-32,8, Тромбиновое время – 15,8, РФМК-4,0.

ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 61 в мин. Электрическая ось сердца: отклонение оси влево. Гипертрофия левого желудочка.

ЭХО: Полости сердца не увеличены. Уплотнение стенок аорты и створок АК и МК. Умеренныйкальциноз корная аорты и фиброзного кольца АК. Недостаточность МК+. Диастолическая дисфункция ЛЖ нарушена по 1 типу. Систолическая дисфункция ЛЖ удовлетворительная. ФВ-63%.

 

Клинический диагноз: Системный васкулит хроническое течение, активность 2. Полиартралгия. АГ 2 риск 3.

ІІ. Лист врачебных назначений

 

Дата Наименование препарата	25.10	26.10	27.10	28.10	29+.10
Sol. Pentoxyphyllini 5,0 + Sol. NaCl 0,9% 200,0 в/вкап	+	+	+	+	+
Tab.Prednisoloni 10 mg	+	+	+	+	+
Tab.Omegasti 20 mg	+	+	+	+	+
Tab.Carloni 5 mg	+	+	+	+	+
Diclogeni 3.0	+	+	+	+	+
Curantyli 0.25 1*3	+	+	+	+	+

IV. Основные клинико-лабораторные показатели для оценки фармакологической-эффективной динамики проводимого лечения

 

 

№	Лекарственный препарат	Известные методы оценки эффективности назначенных препаратов	Показатели, учитываемые у данного больного	динамика
	Преднизолон
	Пентоксифиллин	Снижает вязкость крови, вызывает дезагрегациютромбоцитов.Улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровоснабжения.	Содержание тромбоцитов в ОАК,содержание АЛТ и АСТ в Б/Х крови
	Диклоген	Снижение болевого синдрома и снижение температуры тела	Температура, болевой синдром
	Курантил	снижение агрегации тромбоцитов.	Тромбоциты,эрицтроциты
	Эналаприл	Субъективные Объективные	Давление	Не отмечает за время курации Снижение со 130/90 мм.рт.ст. до 120/80 мм.рт.ст.
	Омепразол	оказывает подавляющее действие на секрецию как базальной, так и стимулированной пищевым раздражителем соляной кислоты. Угнетает выработку пепсина и уменьшает общий объем секреции желудка.

Паспортная часть

История болезни №9504

Б-ая Ахметова ДанагульЕшмухаметовна

45 лет

Пос.Западный д.56 кв 1

жен

санитарка

дата курации: 25.10.17г.

Клинический диагноз: Системный васкулит, подострое течение, акт.2. Полиартралгия.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия 2 ст. риск 3. Н0

 

І. Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больной на болезненные высыпания багрового оттенка на ногах, боли в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах, зябкость кистей, повышение температуры тела до 37,5С, повышение АД, общая слабость, изжога.

Анамнез заболевания: Считает себя больной в течении 6 месяцев. В дебюте на фоне высыпания отмечалось повышение температуры до 38С в течение недели. 13.06.17г. консультирована ревматологом КДЗ. ДЗ: Системный васкулит?. Полиартралгия. Рекомендовано стационарное лечение в МЦ ГМУ для уточнения диагноза и лечения. В течение данного периода принимает преднизолон 5 мг в сутки по назначению ревматолога КДЦ. Консультирована ревматологом МЦ ГМУ Берекеновой А.М. 26.06.17 г. ДЗ: системный васкулит п/о течение активность 2. Полиартралгия. АГ 2 риск 3. Проведено лечение: пентоксифиллин, преднизолон 120 мг в/кап №3, 90 мг№3, 60 мг№3, 60 мг№ 3, диклоген, карлон 10 мг,гепариновая мазь, курантил. Выписана с улучшением, уменьшились боли в суставах, сыпь регрессирует.

Данное ухудшение около 2 недель, когда усилились выше указанные жалобы. Повторно осмотрена ревматологом, рекомендовано стационарное лечение в МЦ ГМУ г.Семей.

Анамнез жизни: ВГ, ТБС отрицает. Удаление матки в 2005 году по поводу маточного кровотечения после родов. Аллергологический анамнез не отягощен.

На основании объективных данных: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, участки высыпания багрового оттенка нижней трети правой голени, сливного характера, болезненных при пальпации пигментации на месте высыпаний левой голени. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 90 уд/мин. АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом Пастернацкогоотрицательное. Мочеиспускание частое с резями. Стул не нарушен. Суставной статус: При пальпации болезненность в коленных суставах с тяжестьюпри ходьбе, тугоподвижностью, при приседании. При пальпации болезненность голеностопных суставов с умеренной припухлостью слева, функция сохранена.

ОАК 18.10.17г.: Нв -145 г/л; Эритроциты – 4,19х10¹²; ц.п. – 1;тром-289, лейкоциты – 7,4х10⁹; СОЭ 18

мм/час

ОАМ 19.10.17 г.:Цветс/желтая, прозрачность-мутная, относительная плотность -1015, бел-отриц, лейкоциты 1-2.

БХ: Ревматоидный фактор – 50,9, СРБ-н/р, АЛТ-37,8, АСТ-36,5

Коагулограмма: МНО -1,12, ПО-1,10, ПВ-15,2, Фибриноген – 2,64, Тромботест-5, АПТВ-32,8, Тромбиновое время – 15,8, РФМК-4,0.

ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 61 в мин. Электрическая ось сердца: отклонение оси влево. Гипертрофия левого желудочка.

ЭХО: Полости сердца не увеличены. Уплотнение стенок аорты и створок АК и МК. Умеренныйкальциноз корная аорты и фиброзного кольца АК. Недостаточность МК+. Диастолическая дисфункция ЛЖ нарушена по 1 типу. Систолическая дисфункция ЛЖ удовлетворительная. ФВ-63%.

 

Клинический диагноз: Системный васкулит хроническое течение, активность 2. Полиартралгия. АГ 2 риск 3.