Данные лабораторного исследования

Общий анализ крови

аналит	результат	Ед.изм.	пределы	замечания
Лейкоциты	9,50	10*9/л	5,80=11,20
Эритроциты	4,02	10*12/л	3,50-5,20
Средний объем эритроцита	70,9*	фл	72,0-100,0
Гематокрит	28,6*	%	34,0-49,0
гемоглобин	98*	г/л	120-168
Сред. сод. гемоглобина в эритроците	24,4*	пг	26,0-35,0
Сред. конц. гемоглобина в эр.		г/л	300-380
Тромбоциты		10*9/л	150-400
Средний объем тромбоцитов	7,9	фл	8,0-11,0
Тромбокрит	0,22	%	0,17-,45
Ширина распред. тромбоцитов по размеру	10,2	фл	9,0-20,0
Тромбокрит-процент крупных тромбоцитов	13,10	%	13-43
Распределение эритроцитов по объему	18,3	%	12,0-15,0
Процент гранулоцитов	44,8*	%	48,0-80,0
Процент лейкоцитов средних размеров	8,7	%	2,0-11,0
Гранулоциты	4,2	10*9/л	2,0-6,5
Лейкоциты средних размеров	0,90	10*9/л	0,10-1,00

Подсчет лейкоцитарной формулы (микроскопия)

Сегментоядерные %		%	28-67
Эозинофилы %		%	1-7
Лимфоциты		%	28-65
Моноциты		%	2-9
СОЭ (скорость оседания эритроцитов)	40*	мм/час	2-12

Заключение:

· снижение среднего объема эритроцитов

· Снижение гематокрита

· Снижение гемоглобина

· Среднее содержание гемоглобина в эритроците снижено

· Гранулоцитопения

· Повышение СОЭ

Биохимический анализ крови

Аналит	результат	Ед.изм.	пределы	замечания
Общий белок	67,7	г/л	57,0-87.0
Билирубин общий	5,4	мкмоль/л	1,7-21,0
АСТ	53*	Ед/л	5-50
АЛТ		Ед/л	5-41
С-реактивный белок		мг/мл	0-6	Отрицательный
тимоловая проба	1,2	Ед/л	0,00-4,00

Заключение: повышение АСТ

Общий анализ мочи

аналит	результат	Ед.изм.	пределы	замечания
Глюкоза		мг/дл		Отрицательно
Белок		мг/дл	0,000-0,030	Отрицательно
Цвет	Желтый
Прозрачность	Прозрачная
Кислотность	5,0		5,0-7,0	Кислая
Удельный вес	1,026		1,015-1,026
Лейкоциты	Отрицательно
Эритроциты		мг/дл	отрицательно	Отрицательно
Нитриты	Отрицательно
Кетоны	Отрицательно
Уробилиноген		мкмоль/л		норма
билирубин		мг/дл		Отрицательно

Анализ кала

Макроскопическое исследование кала

аналит	результат	Ед.изм.	пределы	замечания
Консистенция	Кашицеобразный	Плотный
Цвет	желтый	Коричневый

микроскопическое исследование кала

Йодофильная флора	++
Жир нейтральный	++
Соли жирных кислот	++
Яйца гельминтов	Яйца глист не обнаружены

Бак. лаборатория: патогенные бактерии семейства кишечных не обнаружены

Данные дополнительного исследования

Рентгенография ОГК: на прямой обзорной рентгенограмме ОГК: справа, в переднелегочном отделе определяется тень средней интенсивности, однородной структуры с нечеткими контурами. Корни легких реактивны. Синусы свободны. Тень средостения не расширена.

Заключение: рентгенологические признаки правосторонней сегментарной пневмонии.

 

Клинический диагноз

Диагноз основного заболевания: внебольничнаяправосторонняя сегментарная пневмония нижней доли, острое течение, не осложненная, ДН 1 степени.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб пациента: на кашель, сухой насморк, на общую слабость, повышенную утомляемость, повышение температуры тела до 37.8 градусов.

2) Данных истории развития настоящего заболевания: Заболел 01.04.2016 года, в результате переохлаждения впервые поднялась температура до 37.8 градусов. Ребенок стал вялым, появился выраженный озноб, кашель и ощущение нехватки воздуха. Самостоятельно лекарственные препараты не принимали. Улучшение не наступало. Лихорадка сохранялась в течение следующих 2-х суток. На 3-и сутки вызывали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Через 2 дня состояние ухудшилось и с подозрением на пневмонию ребенок был доставлен на скорой в педиатрическое отделение.

3) Данных истории жизни: Беременность третья(1-ая выкидыш, 2-ая девочка), без патологий и осложнений. Гестозов не наблюдалось. Осложнения беременности нет. Роды проходили естественным путем в головном предлежании, длились около 5 часов без осложнений. Период новорожденности:
Срок гестации 38 неделя(доношен). Ребенок родился массой 3,800 длиной 52 см. Оценка по шкале Апгар 7/8.
Закричал через 2-3 минуты из-за обвития пуповины. У ребенка наблюдалась физиилогическая желтуха в течении 2-х месяцевВакцинации проводились в соответсвии с календарем прививок.Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРЗ. Развитие ребенка на первом году жизни:
Помесячная прибавка в весе по 1 кг. На данный момент по 200-500 г.
В физическом и психическом развитии не отставал. Головку держать начал в 1 месяц, Грудное вскармливание продолжается. Прикармливать ребенка мать начала с 6-месяев. Аллергологический анамнез: не отягощен. Семейный анамнез: мать- 25лет, отец- 27 лет. У матери со стороны отца – рак поджелудочной железы, у матери со стороны матери – рак молочной железы. Наследственных заболевании нет. Вредные привычки не имеется.

4) Данных объективного исследования: Частота дыхания = 40/мин. Ритм дыхания не нарушен. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышка не выражена. Пальпация: безболезненна, голосовое дрожание усиленна справа. Перкуссия: сравнительная- притупление справа с коробочным оттенком. Аускультация: в нижнем сегменте справа- жесткое ослабленное дыхание. Прослушиваются хрипы – одиночные проводные. Бронхофония усиленна.

Данных лабораторно инструментальных методов: общий анализ крови (снижение среднего объема эритроцитов, снижение гематокрита, снижение гемоглобина, среднее содержание гемоглобина в эритроците снижено, гранулоцитопения, повышение СОЭ), биохимический анализ крови (повышение АСТ)

5) Положительной динамике проводимой терапии: амоксиклав, цефалоридин, эритромицин.