Классификация раневых дефектов при синдроме диабетической стопы (по Вагнеру)

6 werAcqilGfSFw20n4yh6lla3xB8a3eO2wepUni2nrL7Tt51O9/PclT/rZPu1G8kq9fgwvb6ACDiF fxiu9bk6FNzp4M5kvOhYR6t4zayCJAFxBf4OBwXxkh1Z5PJ2Q/ELAAD//wMAUEsBAi0AFAAGAAgA AAAhALaDOJL+AAAA4QEAABMAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAFtDb250ZW50X1R5cGVzXS54bWxQSwEC LQAUAAYACAAAACEAOP0h/9YAAACUAQAACwAAAAAAAAAAAAAAAAAvAQAAX3JlbHMvLnJlbHNQSwEC LQAUAAYACAAAACEAa/uk7VsCAAB2BAAADgAAAAAAAAAAAAAAAAAuAgAAZHJzL2Uyb0RvYy54bWxQ SwECLQAUAAYACAAAACEAbwCPI9wAAAALAQAADwAAAAAAAAAAAAAAAAC1BAAAZHJzL2Rvd25yZXYu eG1sUEsFBgAAAAAEAAQA8wAAAL4FAAAAAA== " o:allowincell="f" strokeweight="1.5pt"/>

Степень

Проявления

 

0 Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии

 

1 Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования

 

2 Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной ткани

 

3 Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием остеомиелита

 

4 Ограниченная гангрена (пальца или стопы)

 

5 Гангрена всей стопы

 

ДИАГНОСТИКА

 

• Сбор анамнеза

 

• Осмотр нижних конечностей

 

• Оценка неврологического статуса

 

• Оценка состояния артериального кровотока нижних конечностей

 

• Рентгенография стоп и голеностопных суставов в прямой и боковой проекциях

 

• Бактериологическое исследование тканей раны

 

• Анамнез

 

Нейропатическая форма	Ишемическая форма
Длительное течение СД и/или	Гипертония и/или дислипидемия и/или
Наличие в анамнезе трофических язв стоп, ампутаций пальцев	Наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, цереброваскулярной
или отделов стопы, деформаций стоп, ногтевых пластинок	болезни
Злоупотребление алкоголем	Курение
•Осмотр нижних конечностей
Нейропатическая форма	Ишемическая форма
Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах	Кожа бледная или цианотичная, атрофична, часто трещины
Специфичная для СД деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов	Деформация пальцев, стопы носит неспецифичный характер
Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон	Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует
Язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные	Акральные некрозы, резко болезненные
Субъективная симптоматика отсутствует	Перемежающаяся хромота*

 

* У больных с диабетической нейропатией перемежающаяся хромота может отсутствовать.

• Оценка неврологического статуса

 

См. обязательные методы исследования диабетической нейропатии.

• Оценка состояния артериального кровотока

 

	Методы	Признаки поражения
Обязательные методы исследования
Измерение ЛПИ*	ЛПИ < 0,9*
Дополнительные методы исследования
• Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий	Отсутствие окрашивания при исследовании в режиме цветного дуплексного картирования
•Рентгенконтрастная ангиография с субтракцией	Дефект контуров, дефект наполнения
•	МСКТ- и МР-ангиография	Дефект контуров, дефект наполнения
•	Транскутаннаяоксиметрия	ТсрО2< 35 мм рт. ст.

 

* Лодыжечно-плечевой индекс имеет диагностическое значение только в отсутствие медиокальциноза артерий.

• Определение критической ишемии нижних конечностей у больных СД (см. разд. 10.5).

 

• Бактериологическое исследование тканей раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.

 

При отсутствии факторов риска развития СДС показано скрининговое обследование 1 раз в год

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Лечение нейропатической формы СДС

 

А. с язвой стопы

 

• Компенсация углеводного обмена (НbА1с < 7 %)

 

• Разгрузка пораженной конечности (лечебно-разгрузочная обувь, индивидуальная разгрузочная повязка, кресло-каталка)

 

• Первичная обработка раневого дефекта с полным удалением некротизированных и нежизнеспособных тканей хирургическим, ферментным или механическим путем

 

• Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины II генерации, фторхинолоны, метронидазол, клиндамицин, даптомицин) при наличии признаков активного инфекционного процесса и раневых дефектах 2 ст. и глубже

• При выявлении остеомиелита – удаление пораженной кости с последующей антибактериальной терапией

 

• Использование современных атравматичных перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса