ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозные методы коррекции АД

• Ограничение употребления поваренной соли до 3 г/ сутки (пищу не солить!)

 

• Снижение массы тела (при ИМТ > 25 кг/м²)

 

• Употребление алкоголя не более 30 г/сутки для мужчин и 15 г/сутки для женщин

 

• Отказ от курения

 

• Аэробные физические нагрузки по 30 – 40 минут 3 – 4 раза в неделю

 

 

Антигипертензивная эффективность немедикаментозных методов коррекции АД

 

Немедикаментозый метод	Содержание метода	Снижение систол АД (мм рт. ст.)
Снижение веса	поддержание нормального веса (ИМТ = 18,5–24,9 кг/м2)	на 5–20 мм рт. ст. / 10 кг снижения веса
Здоровая диета	ограничение употребления жиров (особенно – насыщенных),
	увеличение употребления овощей и фруктов	на 8–14 мм рт. ст.
Ограничение соли	до 6 г	на 2–8 мм рт. ст.
Увеличение физической активности	регулярные аэробные физические нагрузки (минимум по 30 мин/день)	на 4–9 мм рт. ст.
Снижение употребления алкоголя	мужчинам – не более 30 мл спирта/день
	женщинам – не более 15 мл спирта/день	на 2–6 мм рт. ст.

 

Если при соблюдении вышеуказанных немедикаментозных методов лечения АГ уровень АД стабильно превышает 130/80 мм рт. ст., то необходимо начать прием антигипертензивных препаратов.

 

Медикаментозная терапия артериальной гипертензии ОСНОВНЫЕ группы антигипертензивных препаратов (возможно применение в качестве монотерапии)

 

		Группа	Препараты
Ингибиторы ангиотензин-	Каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, беназеприл, фозиноприл,
превращающего фермента (ИАПФ)	моэксиприл, квинаприл, трандолаприл, зофеноприл, цилазаприл
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)	Лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан, эпросартан
Диуретики:
•	Тиазидные и тиазидоподобные	Гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид, ксипамид
•	Петлевые	Буметанид, фуросемид, этакриновая кислота, торасемид
•	Калийсберегающие (антагонисты альдостерона)	Альдактон, спиронолактон
Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
•	Дигидропиридиновые (БКК-ДГП)	Нифедипин, нифедипин-гитс, фелодипин, амлодипин, исрадипин, лацидипин
•	Недигидропиридиновые (БКК-НДГП)	Верапамил, верапамил–ср, дилтиазем
β – блокаторы (ББ)
•	Неселективные (β1, β2)	Пропранолол, надолол, пиндолол, тимолол, соталол
•	Кардиоселективные (β1)	Атенолол, метопрололатартрат, метопрололасукцинат (XR), бисопролол, бетаксолол,
			небиволол, ацебуталол, целипролол, эсмолол, талинолол
•	Сочетанные (β1, β2 и α1)	Карведилол, лабеталол

 

	ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ группы антигипертензивных препаратов
		(применение в составе комбинированной терапии)
	Группа		Препараты
α-блокаторы (АБ)		Доксазозин, празозин
Препараты центрального действия
•	Агонисты α2-рецепторов		Клонидин, метилдопа
•	Агонисты I2-имидазолиновых рецепторов		Моксонидин, рилменидин
Прямые ингибиторы ренина (ПИР)		Алискирен

 

Оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов

 

• ИАПФ+ тиазид,

 

• ИАПФ + тиазидоподобный диуретик,

 

• ИАПФ+ БКК,

 

• БРА + тиазид,

 

• БРА + БКК,

 

• БКК + тиазид,

 

• БКК-ДГП + ББ

 

 

Характеристика антигипертензивных препаратов

 

Ингибиторы АПФ (ИАПФ)

 

• ИАПФ не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают инсулинорезистентность периферических тканей. Доказана профилактическая роль ИАПФ в отношении развития СД 2 типа

• ИАПФ – препараты первого ряда в лечении ДН, поскольку обладают специфическим нефропротективным действием, не зависящим

 

от их антигипертензивного эффекта. Больным СД 1 и 2 типов с целью нефропротекции ИАПФ назначают при выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД

 

• ИАПФ – препараты первого ряда в лечении ХСН любой степени тяжести, в том числе у больных СД. Терапию ИАПФ следует проводить под контролем уровня АД, креатинина и калия сыворотки (особенно при наличии ХПН)

 

• На стадии ХПН при гиперкалиемии> 6 ммоль/л или повышении креатинина сыворотки > 30 % от исходных значений через 2 недели после назначения ИАПФ их следует отменить

 

• При лечении ИАПФ обязательно соблюдение низкосолевой диеты (< 3 г в сутки)

 

• ИАПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности и лактации

 

• Требуется осторожность в лечении ИАПФ пожилых больных с распространенным атеросклерозом (опасность наличия двустороннего стеноза почечных артерий)

 

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА)

 

• БРА не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают периферическую инсулинорезистентность. Доказана профилактическая роль БРА в отношении развития СД 2 типа

• БРА обладают максимальной способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка сердца, по сравнению с другими антигипертензивными средствами

 

• БРА – препараты первого ряда (наряду с ИАПФ) в лечении диабетической нефропатии, поскольку обладают специфическим нефропротективным действием, не зависящим от их антигипертензивного эффекта. Эти препараты необходимо назначать даже при нормальном уровне АД на любой стадии нефропатии: микроальбуминурии, протеинурии и ХПН

 

• Терапию БРА следует проводить под контролем уровня АД, креатинина и калия сыворотки (особенно при наличии ХПН)

 

• На стадии ХПН при развитии гиперкалиемии> 6 ммоль/л или повышении креатинина сыворотки крови > 30 % от исходных значений через

2 недели после назначения БРА их следует отменить

• БРА противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности и лактации

 

• БРА лучше переносятся, чем другие антигипертензивные препараты и ИАПФ

 

 

Диуретики

 

• Диуретики – неотъемлемая составная часть лечения АГ при СД, учитывая объем-зависимый характер АГ и высокую соль-чувствительность больных СД

• Монотерапия АГ при СД диуретиками малоэффективна; более эффективны комбинации малых доз тиазидных диуретиков с ингибиторами АПФ или ББ

 

• Тиазидные диуретики в малых дозах (< 12.5 мг/сутки) не вызывают значимых метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии), поэтому их применение безопасно у больных СД. У больных с риском развития СД предпочтительна более низкая доза тиазида(< 6.25 мг/сутки).

 

• Тиазидные диуретики снижают риск фатального и нефатального инфаркта миокарда и инсульта у больных с АГ в целом, в том числе у больных СД 2 типа.

 

• Тиазидные диуретики противопоказаны больным со СКФ < 30 мл/мин и с подагрой

 

• Петлевые диуретики показаны при сочетании АГ с отечным синдромом; эффективны (в отличие от тиазидов) при СКФ < 30 мл/мин. Данные

об их органопротективных свойствах отсутствуют

• Тиазидоподобные диуретики (индапамид) оказывают нефропротективное действие на разных стадиях ДН

 

• Калийсберегающие и осмотические диуретики не применяются для лечения АГ при СД

 

 

Бета-блокаторы (ББ)

 

• ББ – обязательный компонент комплексной терапии больных СД с ИБС, сердечной недостаточностью (метопролол, бисопролол, карведилол),

 

в остром постинфарктном периоде, для профилактики повторного инфаркта миокарда, поскольку они достоверно снижают риск общей и сердечно-сосудистой смертности

 

• ББ способны маскировать развитие гипогликемии и затруднять выход из гипогликемического состояния. Эти препараты следует с осторожностью назначать больным СД с нарушенным распознаванием гипогликемии

 

• Неселективные ББ, не имеющие сосудорасширяющей активности (пропранолол), повышают риск развития СД 2 типа вследствие усиления периферической инсулинорезистентности и дислипидемии, поэтому их следует избегать в лечении больных СД и групп риска развития СД 2 типа

• Селективные β₁-блокаторы в меньшей степени оказывают негативные метаболические эффекты, а ББ с сосудорасширяющей активностью (карведилол, небиволол) способны улучшать показатели углеводного и липидного обмена и повышать чувствительность тканей к инсулину, в связи с чем они имеют ряд преимуществ при лечении больных СД или групп риска развития СД 2 типа

• Селективные β₁-блокаторы оказывают нефропротективный эффект, замедляя темп снижения СКФ и снижая экскрецию белка с мочой; однако он менее выражен, чем у препаратов группы ИАПФ, БРА и БКК-НДГП

 

Альфа-блокаторы (АБ)

 

• АБ обладают благоприятным метаболическим профилем действия: снижают гипергликемию, индекс инсулинорезистентности, улучшают показатели липидного обмена

 

• АБ следует применять в составе комбинированной терапии АГ у больных СД с сопутствующей дислипидемией, а также доброкачественной гиперплазией предстательной железы

• АБ следует с осторожностью назначать больным СД с выраженной автономной нейропатией, проявляющейся ортостатической гипотонией

 

• АБ противопоказаны при сердечной недостаточности