Увеличение сократительной способности миокарда

а. Сердечные гликозиды увеличивают сердечный выброс, усиливая сократимость миокарда. Инотропный эффект дигоксина увеличивается линейно с увеличением дозы до появления признаков интоксикации. Оптимальная доза определяется индивидуально в зависимости от эффекта. б. Если сердечная недостаточность сочетается с артериальной гипотонией или не поддается другим видам терапии, инотропного эффекта можно достичь с помощью следующих препаратов.

1) Дофамин. Обычная терапевтическая доза составляет 5—20 мкг/кг/мин в/в в виде длительной инфузии. Начинают с небольшой дозы (2 мкг/кг/мин), затем ее постепенно увеличивают до достижения эффекта. В низких дозах (менее 5 мкг/кг/мин) дофамин вызывает расшире­ние почечных сосудов. В высоких дозах (более 10 мкг/кг/мин) он может привести к нежелательным по­следствиям — повышению ОПСС и ЧСС.

2) Добутамин. Терапевтическая доза — 5—20 мкг/кг/мин. Ее подбирают в зависимости от эффекта.

3) Амринон повышает сердечный выброс, влияя на сокра­тимость и на постнагрузку. После введения насыщающей дозы (1—3 мг/кг) проводят инфузию со скоростью 5—20 мкг/кг/мин.

Снижение нагрузки на сердце

а. Общие мероприятия 1) ограничение физической активности и периодического назначения постельного режима. Ограничение активности у детей младшего возраста обычно приводит к противоположному результату. 2) Охлажденный, увлажненный кислород, подаваемый в кислородную палатку, через маску или носовые канюли, полезен при гипоксии.

б. Уменьшение постнагрузки. При сердечной недостаточности, устойчивой к дигоксину и диуретикам, показаны вазодилататоры, уменьшающие ОПСС и диастолическое давление в желудочках. Вазодилататоры наиболее эффективны при очень низком сердечном выбросе, высоком ОПСС и застое в малом круге. Препараты, снижающие артериолярное сопротивление, преимущественно повышают сердечный выброс, тогда как препараты, снижающие тонус вен, уменьшают симптомы застоя, возникающего вследствие повышенного диастолического давления в желудочках.

1) Неотложное лечение. Нитропруссид натрия снижает как артериолярное, так и венозное сопротивление, увеличивая сердечный выброс и уменьшая симптомы за­стоя. Длительную в/в инфузию обычно начинают с дозы 0,5 мкг/кг/мин, увеличивая скорость до тех пор, пока не будет достигнут эффект или АД не снизится на 10%. Средняя доза составляет 3 мкг/кг/мин. Нитропруссид натрия вводят в реанимационном отделении, когда возможен инвазивный мониторинг АД и мониторинг сердечного выброса методом термодилюции с помощью катетера Свана—Ганца под наблюдением врача, имеющего опыт применения этого препарата. При длительном его применении необходимо измерять уровень тиоцианата в крови.

2) Длительное поддерживающее лечение

а) Гидралазин преимущественно расширяет перифери­ческие артериолы, увеличивая сердечный выброс.Начальная доза — 1 мг/кг/сут внутрь в 3—4 приема, затем ее постепенно увеличивают, пока не будет дос­тигнут эффект или не проявится побочное действие. б) Каптоприл и эналаприл — ингибиторы АПФ, бло­кирующие образование ангиотензина II. Эти вазоди-лататоры действуют и на артериолярное, и на веноз­ное русло. Доза каптоприла — 0,5—3 мг/кг/сут в 3 приема. Эналаприл применяют только у детей стар­шего возраста по 2—10 мг 2 раза в сутки.

Уменьшение объемной перегрузки

а. Ограничение потребления натрия. Назначают бессолевую диету. Грудные дети должны получать высококалорийные смеси с низким содержанием натрия. б. Ограничение жидкости необходимо только в тех случаях, когда тяжелая сердечная недостаточность сопровождается гипотонической гипонатриемией. Нельзя ограничивать потребление смесей у грудных детей. в. Диуретики. Результаты лечения диуретиками зависят от почечной перфузии, электролитного и кислотно-щелочно­го баланса.

1) Тиазидные диуретики — производные сульфаниламидов — характеризуются средней силой действия и низкой токсичностью. В педиатрии наиболее часто исполь­зуют хлортиазид 20—30 мг/кг/сут внутрь в 2 приема и гидрохлортиазид 2—3 мг/кг/сут внутрь в 2 приема.

2) Фуросемид в/в в дозе 1 мг/кг в течение 1— 2 мин или назначают внутрь в дозе 2—3 мг/кг/сут и этакриновая кислота в/в в дозе 1 мг/кг в течение 1—2 мин или назначают внутрь в дозе 2—3 мг/кг/сут..

н) Фуросемид вводят.

3) Спиронолактон — 1—3 мг/кг/сут внутрь,

БИЛЕТ № 3