Сестринская карта динамической оценки состояния пациента

Субъективное обследование

Паспортные данные

1. Фамилия Имя Отчество

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Возраст ___________(полных лет) Пол М/Ж

3.Адрес___________________________________________________________
______________________________________________________________

(написать постоянное место жительства, номер телефона, родственников)

4. Профессия, должность, стаж, проф. вредности ______________________________

______________________________________________________________________

5. Дата и время поступления ________­__________________

6.Отделение _________________________ № палаты_____________
7.Вид транспортировки: на каталке, кресле-каталке, может идти: при сопровождении, с опорой, самостоятельно (подчеркнуть).

8. Группа крови ________________________ Резус принадлежность_______________
9. Индивидуальная непереносимость лекарственных средств___________________

__________________________________________________________________

(вид реакции, наименование медикамента)
10. Курение, алкоголизм (подчеркнуть)

11. Социальное положение

___________________________________________________

______________________________________________________________

(с указанием рода деятельности в настоящем и прошлом, рода и группы инвалидности, И.О.В.)

12.Кем направлен пациент

___________________________________________________

______________________________________________________________

(с указанием пути направления в отделение)

13. Нозологический диагноз _________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Жалобы (общие и частные)__________________________________________________

__________________________________________________________________________

 

15. История заболевания (когда началось заболевание, как оно протекало, обращался ли за медицинской помощью, какое проводилось обследование и лечение, его эффективность)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

16. История жизни( когда и где родился, как рос и развивался, перенесенные заболевания, операции, условия труда, вредные привычки, семейный и наследственный анамнез, перенесение туберкулеза, Венер. Заболеваний, вир.гепатит, сахарный диабет, аллергия, в т.ч. пищевая )________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Показатели повседневной жизнедеятельности	Данные, полученные во время сбора информации при поступлении (заполняются, если нужно, словами пациента, т.е. как пациент оценивает свое состояние и имеющиеся потребности в уходе и самопомощи)
А. Физиологическое состояние:
1. Аллергия
2. Медикаментозное лечение
3. Дыхание, ЧДД
4. Боли/комфорт
5. Двигательная активность
6. Безопасность (способность избежать опасность, не навредить другим)
7. Отдых / сон
8. Питание, адекватная еда и питье
9. Отправления организма: · испражнения · мочеиспускания
10. Потребность в помощи при: · одевании · раздевании
11. Кожа, содержание тела в чистоте, забота о внешности
12. Пульс, артериальное давление
13. Постоянная температура тела
14. Общение: · слух · зрение · речь
Б. Психологическое и душевное состояние
1. Эмоциональное состояние
2. Общение, выражение эмоций, нужд, страха, мнения
3. Реакция на заболевание, больницу
4. Средства преодоления боли
5. Эмоциональные потребности
6. Чувство самоуважения и собственного достоинства
7. Чувство внутреннего благополучия
8. Ценностные ориентации, вера в добро и зло, отношение к болезни, религиозные верования
В. Социальное здоровье
1. Жилищные условия
2. Семья / друзья
3. Материальное благополучие, доход
4. Работа
5. Досуг / отдых / интересы
6. Вредные привычки
7. Сеть социальной поддержки
8. Потребность в информации в целях развития и познания

Объективное обследование (кроме пальпации, перкуссии и аускультации)

Дата

Дни в стационаре

Сознание: ясное - Я, спутанное - С, отсутствует – О

Положение:активное -А, вынужденное -В, пассивное -П

Состояние: удовлетворительное –У, средней тяжести–СТ, тяжелое – Т, крайне тяжелое –КТ

Телосложение:правильное, неправильное

Конституциональный тип(гиперстенический, астенический, нормостенический)

Настроение:понижено -П, нормальное -Н, повышено -Пв

Ж А Л О Б Ы

1. Болевой синдром: В покое - отсут./-/, налич./+/ В движении – отсут./-/, налич./+/ Локализация и иррадиация: _______ ___________________________________________________________/-/ /+/, ___________________________________________________________/-/ /+/, _______________________________ __________________________/-/ /+/.

2. Кашель: отсут. /-/, налич./+/ Мокрота: отсут. /-/, налич./+/

3. Другие(указать)______________ __________________________ /-/ /+/ ___________________________/-/ /+/

ОБЩИЙ ОСМОТР Кожные покровы: норма –Н, бледные –Б, сухие –С, влажные -В, гиперемированы –Г риск развития пролежней –РП, пролежни –П, сыпь –Сп, др.(указать)___________________ Локализация: __________________________ Осмотр на педикулез: отсут. /-/, налич./+/

Отеки: отсут. /-/ налич./+/ Локализация: __________________________

Слизистые обол.:норма – Н, изменены -И Характер изменения_____________________ Локализация: __________________________

Кровотечения: отсут. /-/, налич./+/ Локализация: __________________________

Одышка: отсут. /-/, налич./+/

Температура

Рост

Вес

ЧДД (в мин.)

Пульс (в мин.)

Артериальное давление (мм. рт. ст.)

Физиологические отправлен.: в палате–П, стул: отсут. (запор) /-/, налич./+/, диарея -Д мочеиспускание: норма –Н, учащенное –У, задержка -З, недержание –Нед., катетер -К

Приеме пищи: в палате –П, столовой –С помощь требуется /+/, не требуется /-/ аппетит: снижен /-/ сохранен /+/

Личная гигиена: помощь требуется /+/ в чем? ___________________________________ __________________________________, не требуется /-/

Способность одеваться и раздеваться: помощь требуется /+/, не требуется /-/

Сон:трудно засыпает -ТЗ, просыпается ночью –ПН, сонливость днем –СД, нормальный -Н

Двигательная активность: помощь требуется /+/ в чем? ____________________________________ __________________________________, не требуется /-/

Медицинские сестры 1._________________________________ 2._______________________________

Подпись