Лейкоциты – 0-1 в поле зрения.

Заключение: норма

ЭКГ от 28.02.03.

ЧСС – 85/мин

Ритм синусовый, правильный. Вертикальное расположение электрической оси сердца. Нарушение процессов восстановления миокарда, в задней стенке. (гипоксия?)

Биохимический анализ крови от 28.02.03.

Глюкоза – 4 ммоль/л

Креатинин – 105 мкмоль/л

Общий белок – 74 г/л

Биллирубин – 17 мкмоль/л

Заключение: в пределах нормы.

Клинический диагноз: Обострение хронического травматического остеомиелит нижней челюсти справа, абсцесс подчелюстной области, в области зубов 44, 45

Основание диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб больного на боль в области перелома.

Анамнеза: травма в области нижней челюсти была получена 28.04.11, в результате ДТП, где больной был пассажиром.

На основании объективного исследования:

Имеется небольшая инфильтрация с участками самопроизвольного прорыва гноя в подчелюстной области. Кожа над инфильтрацией ярко-гиперэмирована. Гиперемия слизистой в дёсно-щёчной области. Патологическая подвижность отломков в области зубов 44, 45

Дифференциональный диагноз.

Остеомиелит следует дифференцировать с туберкулёзом и актиномикозом.

С туберкулёзом дифферецируется на основании:

При туберкулёзе выявляется

Положительная реакция Манту.

Наличие вне костного очага туберкулёза, чаще лёгочного.

При остеомиелите – наличие травмы в анамнезе.

При актиномикозе:

Положительная проба с актинолизатом.

Положительная реакция связывания комплимента.

Наличие друз актиномицетов в гное.

Лечение.

Проведена операция: вскрытие абсцесса, под местным обезболиванием.

Операционное поле обработано раствором Люголя. Под мандибулярной анестезией sol. Novocaini 2%-15 ml произведён разрез в подчелюстной области отступя от края нижней челюсти вниз 2см. Тупо всрыта полость абсцесса, получен обильный гной. Произведен гемостаз, антисептическая обработка и установлен дренаж в рану. Наложена повязка.

Антибактериальная терапия

Rp Sol. Clindamycini 15% - 4,0. S.

D.t.d. #60 in amp.

S. По одной ампуле 3р/д в/м 3 недели

Rp Sol. Metronidazoli 0,5% - 100,0

D.t.d.# 15 in flac.

S. Вводить со скоростью 5 мл/мин 1 р/д в течение 3 недель

Противогрибковая терапия

Rp Tab. Nystatini 500 000 EД

d.t.d №40

D.S. По 1 таб 3 р/д в течение 4 дней

 

3. Противоболевая терапия:

Rp: Sol. Analgini 50%-1,0ml

D.t.d. №10 in amp.

S. Внутримышечно при сильных болях.

Rp: Sol. Dimedroli 1%-2.0

D.t.d. №10 in amp.

S. Внутримышечно при сильных болях.

1. десенсибилизирующая терапия

Rp.: Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml

D. t. d. N. 10 in amp

S. По 5-10 мл внутривенно

1. дезинтоксикационная терапия

 

Rp Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400,0

S в/в капельно 2 р/д

6. Витаминотерапия:

Rp.:Sol.Tiamini hydrochloridi 5% - 1 ml

D.t.d. №10 in flag.

S. по 1 мл в/м 1 раз в день

Прогноз.

Для жизни – благоприятный.

Для работы - благоприятный.

Для здоровья - благоприятный.

Дневник.

18.05.11

Жалобы на боли в области раны. Общее состояние удовлетворительное, дыхание везикулярное, АД=120/70 мм РТ ст., пульс 74 уд./мин

Местно: Отек мягких тканей в проекции перелома и подчелюстной области не нарастает, из раны умеренное гнойное отделяемое.

Лечение получает. Первязка

19.05.11

Жалобы на боли в области раны. Общее состояние удовлетворительное, дыхание везикулярное, АД=120/70 мм РТ ст., пульс 74 уд./мин

Местно: Отек мягких тканей в проекции перелома и подчелюстной области уменьшается, из раны умеренное гнойное отделяемое.

Лечение получает. Первязка

20.05.11

Жалобы на боли в области раны. Общее состояние удовлетворительное, дыхание везикулярное, АД=120/70 мм РТ ст., пульс 74 уд./мин

Местно: Отек мягких тканей в проекции перелома и подчелюстной области уменьшается, из раны умеренное гнойное отделяемое.

Лечение получает. Первязка

 

Эпикриз.

Мордвинов Александр Николаевич поступил 13.05.11 в отделение отоларингологии МУЗ «ГБСМП» Было назначено: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови,, анализ на ВИЧ, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, рентгенография нижней челюсти,. На основании анамнеза, данных дополнительных методов обследования поставлен диагноз: «Обострение хронического травматического остеомиелит нижней челюсти справа, абсцесс подчелюстной области, в области зубов 44, 45

», в связи, с чем было произведено лечение:

Консервативное – антиботикотерапия (линкомицин)

Оперативное - вскрытие абсцесса, под местным обезболиванием.