Кровопотеря, понятие, виды. Способы диагностики объема кровопотери.

Любое продолжительное либо интенсивное кровотечение сопровождается развитием кровопотери–клиническим синдромом последствия травмы,представляющим собой типовой патологический процесс.

Существует несколько классификаций кровопотерь.

Согласно данным американской ассоциации хирургов различают степени кровопотери:

- I доклиническая, кровопотеря до 500 мл (10 % ОЦК), показатели Hg – 130-105 Ht 45-40%

- II легкая степень, кровопотеря составляет 500мл - 1 л (10-20 % ОЦК), Hg -100-85 г/л, Ht - 38-32%.

- III средней тяжести, кровопотеря составляет 1л - 1,5 л (20-30% ОЦК), Hg - 80-65 г/л, Ht - 30 – 24%

- IV тяжелая степень, кровопотеря составляет 1,5л – 2 л (> 30% ОЦК), Hg < 65 г/л, Ht< 25%

- Терминальная, кровопотеря составляет 40 % ОЦК и более.

Согласно данным ВМА им. С.М.Кирова (Гуманенко Е.К. с соавт. 2005) различают 4 степени острой кровопотери:

1)кровопотеря легкой степени, дефицит оцк–10–20 % (около 500–1000 мл).общее состояние изменено незначительно,в горизонтальном положении клинические признаки кровопотери отсутствуют.кожа и слизистые розовые или слегка бледноваты..основные показатели гемодинамики стабильны.в положении лежа ад обычно сохранено,но может быть несколько снижено ад сист. - 100 мм рт.ст. – 90 мм рт ст.при вставании пульс может участиться не более чем на 20 уд в мин.2)кровопотеря средней степени тяжести, дефицит оцк –20 – 40% (около 1000–2000мл).общее состояние изменено, отмечается общая слабость.кожа и слизистые бледные.ладони и стопы холодные.может развить картина травматического шока п степени.кожные покровы резко бледнеют, покрываются холодным потом.положителен симптом «бледного пятна».основные показатели гемодинамики изменены – систолическое ад (сад) 85 – 75 мм рт ст,пульс 100-120 в мин,легко сжимаем.развивается олигурия.3)кровопотеря тяжелой степени тяжести, дефицит оцк –40 – 60% (около 2000 – 3000 мл).общее состояние тяжелое, соответствует травматическому шоку ш степени.кожа и слизистые резко бледные с серовато-цианотичным оттенком, покрываются холодным потом.появляется цианоз губ и подногтевых лож.положителен симптом «бледного пятна».сознание угнетено до оглушения. основные показатели гемодинамики грубо изменены – систолическое ад (сад) 70 мм рт ст и ниже,пульс 120-140 в мин и более, нитевиден.развивается анурия.4)крайне тяжелая кровопотеря, соответствует дефициту оцк более 60% (более 3000 мл).клинически определяется картина терминального состояния,отсутствует пульс на периферии,чсс можно определить только на центральных артериях–140–160 уд/мин, аритмия.ад не определяется.сознание утрачено до сопора.резкая бледность, холодность и влажность кожных покровов.губы и подногтевые ложа серого цвета.

Точное определение величины кровопотери играет важную роль для построения патогенетически обоснованной интенсивной терапии.В обычной практике применяют гравиметрические методы, методы разведения и прочее. Однако в военно-полевой хирургии применяют наиболее простые и легко осуществимы методы.

1) по локализации травмы и объему поврежденных тканей (ориентировочно)

В травматологии известно, что локализация перелома позволяет в первые сутки судить о вероятной величине кровопотери в зоне травмы -

- при переломе костей голени и предплечья – ориентировочно максимальная кровопотеря составит 0, 5 – 1 л

- при переломе костей плеча и бедра – ориентировочно максимальная кровопотеря составит 1 – 1, 5 л

- при переломе костей таза и позвоночника – ориентировочно максимальная кровопотеря составит 1,5 – 2 л и более

Существует много различных данных о величине средней кровопотери при огнестрельных ранениях, например по О.К. Гаврилову:

1) Ранения черепа – 1,2 л

2) Ранения груди – 1,8 л

3) Закрытая травма груди – 0,5 л

4) Закрытая травма живота – 1,7 л

5) Множественные переломы таза- 2,5 л

6) Огнестрельные ранения бедра – 1,1 л

7) Закрытый перелом бедра – 1,1

8) Отрыв бедра, голени – 1,8 л

9) Отрыв плеча – 1,6 л

10)Огнестрельные ранения голени – 1,0 л.

2) Методика определения величины кровопотери по гемодинамическим показателям, шоковому индексу (ШИ) или индексу Аллговера-Грубера.

Хотя, выраженная стойкая гипотония – обычно поздний симптом при шоке и, несмотря на то, что показатель АД не определяет развитие шока, с этим показателем нельзя не считаться. Поэтому была создана классификация степени тяжести шока Кивза, в основу которого положен уровень АД.

При превышении порога потери ОЦК в 30% появляются обязательные изменения со стороны ССС детерминируемые как клинические проявления гиповолемического шока - гипотензия, тахикардия, профузное потоотделение. Закономерность реагирования ССС позволила ввести понятие «шоковый индекс» Аллговера и Груббера, равный частному от деления ЧСС на сАД, в норме равный О,5. Его превышение на О,1 соответствует кровопотере в О,2 л с возможной погрешностью в 15%. Шоковый индекс используется для примерной экспресс-оценки кровопотери до начала ИТ.

 

ШОКОВЫЙ ИНДЕКС (ШИ)	Объем кровопотери
< О,9	До 10% ОЦК (О,5 л)
О,9 – 1,2	до 20% ОЦК (1,0 л)
1,3 – 1,4	30% ОЦК (1,5 л)
> 1,4	40% ОЦК (2,0 л)

 

Шоковый индекс дает достоверные результаты при условии отсутствия какой-либо предшествующей терапии и сопутствующих повреждений головного мозга, сердца, алкогольного опьянения, опиатной интоксикации и др.

3) Методика определения кровопотери по лабораторным показателям

- по концентрации Hg, Ht, числу эритроцитов

- по относительной плотности крови, для чего подготавливают набор стеклянных банок с раствором медного купороса разной плотности от 1,040 до 1,060. Кровь раненого набирают в пипетку и последовательно капают в банки с раствором голубого цвета. Если капля всплывет – удельная плотность крови меньше плотности данного раствора, если - потонет – то больше, чем плотность раствора. Если капля зависает в центре – удельная плотность крови равна плотности данного раствора.

- относительная плотность 1,057 – 1, 054 кровопотеря до 500 мл (Ht – 0,44 -0,40)

- относительная плотность 1,053 – 1, 050 кровопотеря до1000 мл (Ht – 0,38 -0,32)

- относительная плотность 1,049 – 1, 044 кровопотеря от 1000 до 1500 мл (Ht – 0,30 -0,23)

- относительная плотность менее 1, 044 кровопотеря более 1500 мл (Ht ниже 0,23)

Суммарная оценка лабораторных показателей позволяет ориентировочно составить представление о величине кровопотери.

Практически считается, что снижение уровня относительной плотности крови на 0,010, параллельно со снижением числа эритроцитов, гемоглобина и гематокрита при соотвествующих клинических проявлениях – сопровождается кровопотерей от 500 до 1000мл. Однако ИТТ кристаллоидами и коллоидами на догоспитальном этапе изменяет показатель относительной плотности крови, что лишает его достоверности.

В условиях жаркого климата снижение уровня относительной плотности крови также мало информативно для точного определения величины кровопотери.