Заведующий кафедры доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Н.А.

Преподаватель кандидат медицинских наук Цаплин С.Н.

 

 

История болезни

 

Клинический диагноз: Варикозная болезнь в системе большой подкожной вены правой нижней конечности.

Осложнение основного: Хроническая венозная недостаточность (3 ст по СЕАР).

 

 

Куратор: студент 3 курса 303 группы Лечебного факультета Золотарева Юлия

 

Москва 2012

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество: Горемыкина Екатерина Сергеевна

Пол: Женский

Возраст: 46 лет

Постоянное место жительство: г. Москва

Профессия: Администратор в ресторане «осень»

Дата поступления: 22.03.2012 года

Дата курации: 22.03.2012 года

 

ЖАЛОБЫ

Жалобы на момент поступления: на наличие расширенных извитых вен на внутренней и задней поверхностях бедра, отеки и тяжести в голени на правой ноге, возникающие к концу рабочего дня, судороги икроножных мышц, в ночное время несколько раз в месяц.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя больной в течении 2 лет после того как впервые отметила расширение вен нижних конечностей. Постепенно степень узловой трансформации и расширения нарастала, в течение последнего полугода стали беспокоить тяжесть в ногах, отеки и судороги икроножных мышц. Больная самостоятельно не лечилась. Консультирована флебологом, рекомендовано оперативное лечение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Апашпesis vitae)

Горемыкина Екатерина Сергеевна родилась в г. Москве в 1967 году 20 мая. Была вторым ребенком в семье, росла и развивалась нормально.

За границей последние 10лет не была. Операции, травмы отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Туберкулез, вен. заболевания, вирусный гепатит, тифы, малярию отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. З беремености, разрешившисся срочными родами 1997г, 2000г, 2002г. оральные конграцептивны не употребляла.

Трудовой анамнез: работает, работа не связана с длительной статической нагрузкой.

Бытовые условия: Больная проживает в 2-ух комнатной квартире со своим мужем и детьми.

Питание: регулярное, разнообразное, калорийное.

Вредные привычки: курит с 20 лет, по одной пачке в день. Спиртными напитками не злоупотребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.

Страховой анамнез: больничных листов нет. Инвалидность отрицает. Страховой полис: номер 770000, серия 4206310868, страховая компания МАКС-М.

 

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Наличии у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма отрицает. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: удовлетвотитепьное, сознание ясное, положение больного активное.

Телосложение: конституция нормостеническая, ИМТ=21,96кг/м2. Осанка прямая, походка быстрая. Температура тела нормальная (36,7). Выражение лица спокойное.

Дых. экскурсия НИЖ. края легких:

-._- -- -.! - - ----
Верхняя граница легких:	Справа	слева
высота стояния верхушек спереди	4см	4см
высота стояния верхушек сзади	СVII	СVП
ширина полей Кренига	6см	6см
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	5 межреб.	-
по среднеключичной линии	6 ребро	-
по передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро	I
по средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
по задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
по лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
по околопозвоночной линии	Th11	Th11
Дых. экскурсия НИЖ. края легких:			I
			I
по среднеключичной лини	7см	7см
по задней подмышечной линии	7 см	8см
по лопаточной линии	5 см	6см
		- --

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожные покровы правильной окраски, пигментация и депигментация отсутствует. Высыпаний нет, рубцов нет, трофических изменений не обнаружено. Видимых опухолей нет. Влажность кожных покровов нормальная. Ногти нормальной формы, светло-розовой окраски. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, при пальпации болезненность и крепитация отсутствует. Лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений. Суставы без изменений, болезненность и хруст при движении отсутствует.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ЖАЛОБЫ

Со слов больной со стороны органов дыхании жалоб нет.

 

ОСМОТР

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Грудная клетка имеет нормостеническую форму. Выбуханий, западений и втянутости нет. Ширина межрёберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступает умеренно, грудная клетка симметрична. Искривление позвоночника отсутствует.

Дыхание: тип дыхания грудное, дыхательное движение симметричное, число дыханий (в мин.)16, ритмичное дыхание.

Пальпация

Болезненность отсутствует, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

 

Перкуссия легких

Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный.

 

Аускультация

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание

Побочные дыхательные шумы: хрипы, шум трения плевры, крепитация не выслушиваютоя.

Бронхофония: на симметричных участках грудной клетки одинаковая, не изменена.