Частое инфицирование мутантными штаммами HBV

Часто отсутствуют антитела при положительных результатах ПЦР

Малосимптомное течение ХГ

· Умеренная гепатомегалия, редкое и незначительное увеличение селезенки

· Отсутствие астеновегетативного синдрома, редкая регистрация диспепсических нарушений

· Отсутствие внепеченочных знаков и проявлений

· Незначительная гиперферментемия, преобладание "биохимических" обострений

Морфологическая картина: преобладание фиброза над воспалением

Низкая эффективность противовирусной терапии

7. Высокая частота развития цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы, летальных исходов (при врожденном ХГ В ― 25%)

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХГ

I. Эпидемиологическая диагностика

– Выявление среди контактных «носителей» HBV, HCV и др. гепатотропных вирусов

II. Клиническая диагностика

– Выделение ведущего клинического синдрома

– Определение перечня заболеваний,

Сопровождающихся этим синдромом

– Проведение дифференциального диагноза

III. Лабораторная диагностика

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ХГ

ОАК, ОАМ

2. Биохимическое исследование ― билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, протеинограмма, тимоловая и сулемовая пробы, холестерин, щелочная фосфатаза, протромбиновый индекс

Маркеры вирусных гепатитов (ИФА, ПЦР)

Вирусная нагрузка (HCV, HBV)

Генотипирование (HCV, HBV)

УЗИ, гепатосцинтиграфия, фибросканирование

7. По показаниям ― пункционная биопсия печени

Иммунограмма

Маркеры оппортунистических инфекций (ИФА, ПЦР)

10. По показаниям ― диагностика хронических заболеваний печени

МАРКЕРЫ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

Маркеры	Острый гепатит	Хронический гепатит
Острая фаза	Выздоровление	Обострение	Ремиссия
HBsAg	+	-	+	+
антиHBs	-	+	-	-
HBeAg	+	-	+	-
анти-HBe	-	+	-	+
анти-HBc IgM	+	-	+	-
анти-HBc IgG	-	+	+	+
ДНК HBV	+	-	+	±

МАРКЕРЫ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С

Маркеры	Острый гепатит	Хронический гепатит
Острая фаза	Выздоровление	Обострение	Ремиссия
анти-HCVcor IgM	+	-	+	+
анти-HCVcor IgG	-	+	+	+
анти-HCV NS3,4,5 IgG	-	+	+	+
РНК HCV	+	-	+	±

МАРКЕРЫ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА D

Маркеры	Острый гепатит	Хронический гепатит
Острая фаза	Выздоровление	Обострение	Ремиссия
анти-HDV IgM	+	-	+	-
анти-HDV IgG	-	+	+	+
РНК HDV	+	-	+	±

 

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ

ГЕПАТИТОВ

I. Этапное лечения

· Стационар (специализированный гепатологический центр)

· Поликлиника

II. Противовирусная терапия

III. Сопроводительная терапия

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИФН-ТЕРАПИИ ПРИ ХГ

· Подавление активной репликации вируса-возбудителя

· Нормализация активности трансаминаз

· Уменьшение активности хронического воспалительного процесса в ткани печени

· Предупреждение прогрессирования процесса и формирования цирроза печени!

ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОВИРУСНОЙ

ТЕРАПИИ ХГ

· Признаки активной репликации вируса

· Высокая биохимическая активность (повышение АЛТ в 1,5 и более раз) на протяжении 6 мес.

· Некровоспалительные изменения и фиброз в пунктате печени

* - при ХГ С возможно начало лечения при нормальной активности АЛТ

* - при ХГ В + D лечение начинают после углубленного обследования и пункционной биопсии

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

К ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИИ ПРИ ХГ У ДЕТЕЙ

Абсолютные

· Психозы, эписиндром

· Выраженные нейтро- и тромбоцитопения (нейтрофилы < 1500 в мм³, Тр < 100000 в мм³)

· Декомпенсированный цирроз печени

Относительные

· Возраст младше 2 лет

· Декомпенсированный диабет

· Аутоиммунные заболевания

ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ХГ У ДЕТЕЙ

I. ПРЕПАРАТЫ

Интерфероны

l Дети младше 2 лет — свечи виферон

l Дети старше 2 лет — в/м роферон А, интрон А, реаферон, реальдирон, лайферон и др.

l Взрослые — ПЭГ-ИФН (пегасис, пегинтрон)

Вироцидные препараты

l ХГ В — ламивудин (детям старше 3 лет), энтекавир, адефовир, тенофовир (у взрослых)

l ХГ С — ремантадин (детям старше 7 лет), рибавирин (старше 17 лет)

II. СХЕМЫ

Монотерапия ИФН

l ХГ В, ХГ В + D — 5 млн МЕ/м² 3 раза в нед. 12 мес.

l ХГ С — 3 млн ЕД/м² 3 раза в нед. 6 мес. (2 и 3 генотипы) или 12 мес. (1 генотип); доказана эффективность ежедневного введения

Монотерапия ламивудином — при ХГ В 12-24 мес. (быстро развивается резистентность)

Комбинированная терапия — при 1 генотипе ВГ С или отсутствии эффекта через 3-6 мес.

l ХГ С — ИФН + ремантадин (старше 7 лет)

l ХГ В — ИФН + ламивудин (старше 3 лет)

4. Изучается эффективность и безопасность — ПЭГ-ИФН + рибавирин у детей старше 3 лет при ХГ С

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ИФН-ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ

1. "Дикий" штамм вируса (НВеАg-позитивный)

Не 1b генотип HCV

3. "Горизонтальный" путь инфицирования

Женский пол