Многоходовая ситуационная задача

На приеме в поликлинике к вам обратилась женщина 60 лет, случайно обнаружившая опухоль в левой молочной железе. У больной менопауза 10 лет. При осмотре: молочные железы нео­динакового объема, кожные покровы не изменены, соски на од­ной линии, выделений из сосков нет. При пальпации в верхне­наружном квадранте левой молочной железы определяется плот­ное, безболезненное образование 2х2 см.

ЭТАП 1.

Какие симптомы помогут вам в диагностике заболевания?

(выберите нужные для ответа): 1) симптом «точки давления», 2) симптом Пайра, 3) симптом Кенига, 4) симптом Прибрама

(вспомните, как определяются эти симптомы); 5) подвижность новообразования, 6) симптом «лимонной корочки».

 

ЭТАП 2.

При новообразованиях молочных желез большую роль играет исследование определенных групп периферических лимфоузлов. Поражение каких узлов вы будете искать у вашей больной в пер­вую очередь (любое количество ответов)? слева: 7) передняя группа (в том числе узел Зоргиуса); 8) подмышечные, 9) под- и надключичные, 10) парастернальные, 11) шейные; справа:

12) передняя группа, 13) подмышечные, 14) под- и надключич­ные, 15) шейные.

ЭТАП 3.

При обследовании лимфоузлов вы выявили несколько под­вижных, болезненных узлов размерами до 0,5*1,0 см в левой подмышечной области. Учитывая возраст больной, данные анам­неза, осмотра и пальпации, какое из нижеперечисленных заболеваний можно заподозрить у больной (любое количество отве­тов)? 16) фиброаденома левой молочной железы, 17) цистоаденома левой молочной железы, 18) рак левой молочной железы,. 19) узловая форма дисгормональной фиброзно-кистозной мастопатии.

 

ЭТАП 4.

Какие дополнительные методы обследования больной вы ис­пользуете в поликлинических условиях (выберите любое количество ответов): 20) общий анализ крови и мочи, 21) рентгеноско­пию грудной клетки, 22) рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта, 23) ЭКГ, 24) радиоизотопное сканнирование печени, 25) бесконтрастную маммографию.

На маммограмме имеется опухоль с нечеткими границами, прослеживается «дорожка» к соску. Анализ крови: НЬ — 85 г/л, лейкоцитов—9,6*10⁹\л, СОЭ—10 мм/час; анализ мочи—белка нет, сахара нет, лейкоциты 6—8 в поле зрения, солей оксалатов немного. На ЭКГ патологических изменений не выявлено.

 

ЭТАП 5.

 

Какую тактику вы выберете в данной ситуации? 26) назначи­те консервативную терапию с целью рассасывания опухоли, 27) установите динамическое наблюдение с повторным осмотром через 1 месяц, 28) срочно госпитализируете больную, 29) госпи­тализируете больную в плановом порядке.

 

ЭТАП 6.

Вы приняли правильное решение. Теперь нужно цитологиче­ски верифицировать диагноз. С этой целью вы примените:

30) пункционную биопсию опухоли, 31) секторальную резекцию железы со срочным гистологическим исследованием, 32) биопсию подмышечного узла, 33) прескаленную биопсию.

Вы приняли правильное решение. При срочном гистологиче­ском исследовании получена картина, соответствующая раку молочной железы.

 

ЭТАП 7.

Какой метод лечения вы примените в данном случае (один ответ)? 34) ограничитесь секторальной резекцией и назначите гормонотерапию, 35) ограничитесь секторальной резекцией и на­значите лучевую терапию, 36) выполните радикальную мастэктомию с последующей лучевой терапией.

ЭТАП 8.

Как вы закончите операцию (выберите любое количество от­ветов)? 37) зашьете рану наглухо, 38) проведете тампонирова­ние раны, 39) наложите направляющие швы, 40) зашьете рану наглухо и дренируете ее по Редону.

ЭТАП 9.

 

В ближайшем послеоперационном периоде с особым внима­нием вы следите за (любое количество ответов): 41) состоянием кожных лоскутов, 42) степенью инфильтрации послеоперацион­ного шва, 43) состоянием верхней левой конечности, 44) пульса­цией периферических артерий руки.

 

ЭТАП 10.

При зашивании раны в конце операции вы стянули края до­вольно со значительным усилием и на третьи сутки обнаружилинекроз кожи размером 8Х 10см. Ваша тактика? 45) снимете швы на этом участке раны и проведете дегидратационную терапию раны до появления четкой демаркационной линии с последую­щим иссечением некроза и свободной кожной пластикой, 46) не­медленно иссечете некротический участок и выполните кожную пластику, 47) иссечете некротический участок и проведете лече­ние при помощи мазевых повязок до полного заживления.

 

ЭТАП 11.

Для профилактики послеоперационных осложнений вы назна­чите: 48) постельный режим 3 дня, 49) разрешите ходить на сле­дующий день, 50) внутривенно будете вводить растворы электро­литов, 51) назначите антибиотикотерапию, 52) дыхательная и лечебная гимнастика.

 

ЭТАП 12.

При гистологическом исследовании удаленного препарата об­наружены метастазы рака в подмышечные лимфоузлы. Опреде­лите стадию заболевания по Т№М (один ответ): 53) I ст. — Т1№оМо, 54) II ст.—Т2№оМо, 55) IIА ст.—Т1N1M0, 56) IIБ ст.—Т2№1Мо.

 

ЭТАП 13.

Какова ваша дальнейшая тактика? 57) произвести больной овариоэктомию; 58) назначите гормоно­терапию; 59) направите больную для проведения лучевой тера­пии.