Ставится синдром общих воспалительных изменений

 

На основании совокупности данных синдромов ставится предварительный диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.

План обследования

Лабораторные методы исследования

1. Общий клинический анализ крови
2. Биохимический анализ крови(общий белок, альбумины, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, билирубин общий и связанный, глюкоза, АЛТ,АСТ, ЛДГ, КФК, L-амилаза, СРБ, электролиты)
3. Общий анализ мочи
4. Анализ мокроты (уточнение природы возникновения пневмонии)+ВК+ посев на чувствительность к АБ
5. RW,ВИЧ, HCV, HBsAg

Инструментальные методы исследования

 

1. Рентгенография грудной клетки (оценить изменения в легких)
2. ЭКГ(позволяет оценить состояние миокарда)- динамика
3. ФВД(оценить состояние бронхиальной проходимости)

 

Л абораторные исследования

Клинический анализ крови:

Показатели:	03.11.12	Норма
эритроциты	4,03	3,7 – 4,7х1012/л
гемоглобин		120 – 140 г/л
гематокрит		36 – 42%
ЦП	0,95	0.86-1.05
лейкоциты	9,76	4,0-8,8 х 109/л
нейтрофилы	68,6	45-70%
лимфоциты	21,5	18 – 40%
эозинофилы	2,5	0 – 5%
моноциты	2,2	2- 9 %
базофилы		0-1%
тромбоциты		150 – 320 х 109/л
СОЭ		2-13мм/ч

Заключение: относительный и абсолютный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови:

Показатели	03.11.12	Норма
Натрий	143,6	135-145 ммоль/л
Калий	4,7	3,5-5,0 ммоль/л
О. белок	8.1	6,0-8,0 г/дл
Альбумин	4,1	3,5-5,0 г/дл
Глюкоза		70-110 мг/дл
Общий билирубин	1,0	0,2-1,0 мг/дл
Прямой билирубин	0,1	0-0,3 мг/дл
АЛТ		10-40 ед/л
АСТ		10-40 ед/л
ГГТП		11-61 ед/л
ЩФ		32-92 ед/л
Креатинин	1,1	0,7-1,4 мг/дл
Холинэстераза		4200-11200ед/л
Мочевая к-та	6.0	2,5-7,0 мг/дл

Заключение: воспалительные процессы.увеличение содержания общего белка

Анализ мокроты(02.11.12):

Цвет	сероватый
Консистенция	Тягучая
Характер	слизистый
Эпителий	Плоский умер.кол-ва
Лейкоциты	2-4-6впз
Эритроциты	Не обнаружены
Микобактерии	Не обнаружены

Маркеры вирусных гепатитов:

HBsAg - отрицательный, HBs Ab – отр., HBcorAb (суммарные) – отрицательный, HCV Ab – отр.

 

Общий анализ мочи:

Показатели	03.11.12
Количество	60 мл.
Цвет	Желтый
рН
Уд. вес
Прозрачность	Полная
Белок	Не обнаружен
Сахар	Не обнаружен
Ацетон	Не обнаружен
Желчные пигменты	Не обнаружены
Уробилин	Норма
Эпителий	Плоский ед в п/зр
Лейкоциты	0-1-3 в п/зр
Эритроциты	0-0-1 в п/зр
Бактерии	Умеренное количество
Соли	Нет

Заключение: норма

 

 

Инструментальные исследования:

Рентгенография органов грудной клетки (04.10.12):

На обзорных рентгенограммах в прямой и правой боковой проекциях в легких выявлен участок очаговых и инфильтративных изменений нижней доли правого легкого. Легочный рисунок соответствует возрасту. Корни не расширены, структурны. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Диафрагма обычно расположена. Границы сердца не изменены.

ЭКГ- в динамике:

Экг (01.11.12)	ЭКГ (06.11.12)
Ритм правильный синусовый ЧСС 87 уд в мин	Ритм правильный синусовый ЧСС 82 уд в мин
Интервал PQ= 0,12 сек, комплексQRS=0,08 c Сегмент ST – изоэлектричен. Продолжительность QRST=0,30 cек	Интервал PQ= 0,12 сек, комплексQRS=0,08 c Сегмент ST – изоэлектричен. Продолжительность QRST=0,30 cек
Отклонение ЭОС влево	Отклонение ЭОС влево
Заключение: норма

ФВД: норма.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании анамнеза:

-общая слабось

-одышка

-Сердцебиение

-бледность кожных покровов

Ставится ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ.

На основании анамнеза:

-появление кашля и мокроты

На основании данных осмотра:

-укорочение перкуторного звука

-усиление голосового дрожания и бронхофонии

- изменении частоты дыхания

На основании данных инструментального исследования:

-рентгендиагностики: обнаружен участок очаговых и инфильтративных изменений нижней доли правого легкого

Подтверждается СИНДРОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ.

На основании анамнеза:

- повышение температуры тела

На основании данных анализов:

-появление С-реактивного белка

- лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

-увеличение СОЭ

Подтверждается СИНДРОМ ОБЩИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

На основании данных анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных исследованиях ставится КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

Методы лечения.

ОВД, режим палатный, дезинтоксикационная инфузионная терапия,

Бромгексин 8 мг 3 р/ cут, Цефотаксим 1 г. 3 р/сут в/м. ФЗТ