добровольческих объединений и волонтерских отрядов,

Действующих в Ярославской области

 

№ п/п	Полное название объединения (отряда)	Форма деятель- ности объеди- нения (отряда)	Направления (специали- зация) доброволь- ческой дея- тельности	Наличие статуса юриди- ческого лица у объеди- нения (отряда)	Организация (учреж-дение), на базе которой (которого) осущест- вляет свою деятельность объединение (отряд)	Дата созда- ния объеди- нения (отряда)	Ф.И.О., должность по основному месту работы руково- дителя объеди- нения (отряда)	Номер телефона, адрес электронной почты, адрес места нахождения объединения (отряда)	Катего- рия участ- ников объеди- нения (отряда)	Количест- во участ- ников объеди- нения (отряда), из них в возрасте до 18 лет

 

Региональный оператор _______________ _________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

Приложение 5

к Порядку

 

Форма

 

В государственное

автономное учреждение

Ярославской области

«Дворец молодёжи»

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

О включении в региональный реестр добровольческих

Объединений и волонтёрских отрядов, действующих

В Ярославской области

 

Молодёжное (детское) добровольческое объединение (волонтёрский отряд) ____________________________________________________________

(полное наименование объединения или отряда)

(далее – объединение (отряд)) ходатайствует о включении в региональный реестр добровольческих объединений и волонтёрских отрядов, действующих в Ярославской области.

Представленные документы подготовлены в соответствии с требованиями, предусмотренными Порядком организации работы по вовлечению молодых граждан в добровольческую (волонтёрскую) деятельность на территории Ярославской области, утверждённым постановлением Правительства области от 09.06.2011 № 424-п «О добровольческой (волонтёрской) деятельности».

Руководитель объединения (отряда):

- разрешает использование своих индивидуальных данных, приведённых в настоящем заявлении, для включения в списки участников мероприятий, формирования баз данных в рамкахреализации молодёжной политики;

- предоставляет государственному автономному учреждению Ярославской области «Дворец молодёжи» (далее – Дворец молодёжи) право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу с использованием цифровых носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их приём и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию;

- позволяет обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчётные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчётных данных (документов).

Срок хранения персональных данных – постоянно.

Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с письменного согласия руководителя объединения (отряда).

Согласие на обработку персональных данных вступает в силу с момента подписания настоящего заявления.

Руководитель объединения (отряда) оставляет за собой право отозвать согласие на обработку персональных данных посредством составления письменного заявления, которое направляется в адрес Дворца молодёжи по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручается лично под расписку представителю Дворца молодёжи.

В случае получения письменного заявления руководителя объединения (отряда) об отзыве согласия на обработку персональных данных Дворец молодёжи обязан прекратить их обработку и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трёх рабочих дней с даты поступления такого заявления.

 

Сведения об объединении (отряде)

 

Форма деятельности объединения (отряда):
- общественные объединения, специализирующиеся только на добровольческой деятельности (осуществление добровольческой деятельности – основная цель)
- общественные объединения, для которых добровольческая деятельность является одним из средств выполнения основных целей
- волонтёрские отряды, осуществляющие постоянную социально значимую деятельность по одному или нескольким направлениям
Направления (специализация) добровольческой деятельности
Наличие статуса юридического лица у объединения (отряда)
Организация (учреждение), на базе которой (которого) осуществляется добровольческая (волонтёрская) деятельность объединения (отряда)
Реквизиты документа о создании объединения (отряда) и дата его создания
Ф.И.О. руководителя (полностью)
Полное название должности руководителя объединения (отряда) по основному месту работы
Номер контактного телефона и факса
Почтовый адрес (с индексом)
Адрес электронной почты и сайта
Категория участников объединения (отряда) (школьники, учащиеся средних специальных учебных заведений профессиональных училищ, студенты вузов, работающая молодёжь)
Количество участников объединения (отряда), из них в возрасте до 18 лет

 

«______» _____________ 20_____ г.

 

Руководитель объединения (отряда)

_______________ (подпись)

_______________ (расшифровка подписи)