Местность: городская - 1, сельская - 2

Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Полис ОМС: серия

№

8. СНИЛС

 

9. Наименование страховой медицинской организации

 

10. Код категории льготы

11. Документ

: серия

№

12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения	Дата прекращения диспансерного наблюдения	Диагноз	Код по МКБ-10	Врач

Стр. 2 ф. № 025/у

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1, не состоит в браке – 2, неизвестно – 3.

14. Образование: профессиональное: высшее – 1, среднее – 2; общее: среднее – 3, основное – 4, начальное – 5; неизвестно – 6.

15. Занятость: работает – 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу – 2; пенсионер(ка) – 3, студент(ка) –4, не работает – 5, прочие – 6.

16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)

 

Место работы, должность

 

Изменение места работы

 

Изменение места регистрации

 

20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата (число, месяц, год)	Заключительные (уточненные) диагнозы	Установлен­ные впервые или повторно (+/-)	Врач
21. Группа крови		22. Rh-фактор		23. Аллергические реакции

 

 

Стр. 3 ф. № 025/у

24. Записи врачей-специалистов:

Дата осмотра

на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.

Врач (специальность)

 

Жалобы пациента

 

 

 

Анамнез заболевания, жизни

 

 

 

 

 

Объективные данные

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

 

 

Осложнения:

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

 

код по МКБ-10

 

Группа здоровья

Диспансерное наблюдение

 

Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства
Врач

Стр. 4 ф. № 025/у

25. Медицинское наблюдение в динамике:

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
	Врач

 

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
	Врач

 

Стр. 5 ф. № 025/у

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
	Врач

 

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
	Врач

 

Стр. 6 ф. № 025/у

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
	Врач

 

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
	Врач

 

Стр. 7 ф. № 025/у

Этапный эпикриз

Дата

Временная нетрудоспособность с

(

дней).

Жалобы и динамика состояния

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведенное обследование и лечение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания

код по МКБ-10

 

 

Осложнения:

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

 

код по МКБ-10

Рекомендации

 

 

 

 

 

 

 

Листок нетрудоспособности

 

Врач

 

 

Стр. 8 ф. № 025/у

Консультация заведующего отделением

Дата

Временная нетрудоспособность с

(

дней).

Жалобы и динамика состояния

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведенное обследование и лечение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

 

 

Осложнения:

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

 

код по МКБ-10

Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Листок нетрудоспособности

 

Зав. отделением

Лечащий врач

Стр. 9 ф. № 025/у

Заключение врачебной комиссии

Дата

Жалобы и динамика состояния

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведенное обследование и лечение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

 

 

Осложнения:

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

 

код по МКБ-10

Заключение врачебной комиссии:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рекомендации

 

 

 

 

 

Председатель

Члены комиссии

 

Стр. 10 ф. № 025/у

Диспансерное наблюдение

Дата

Жалобы и динамика состояния

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проводимые лечебно-профилактические мероприятия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

 

 

Осложнения:

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10

Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Врач

 

Стр. 11 ф. № 025/у

Сведения о госпитализациях

Дата поступления и выписки	Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях	Заключительный клинический диагноз

Стр. 12 ф. № 025/у

33. Результаты функциональных методов исследования:

Стр. 13 ф. № 025/у

34. Результаты лабораторных методов исследования:

Стр. 14 ф. № 025/у

Эпикриз

 

 

 

Приложение № 5
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н

Код формы по ОКУД

 

Наименование медицинской организации		Код организации по ОКПО
	Медицинская документация
Адрес		Учетная форма № 030/у
	Утверждена приказом Минздрава России
		от 15 декабря 2014 г. № 834н

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ №

1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению:

 

Код по МКБ-10

 

2. Дата заполнения карты: число

месяц

год

 

3. Специальность врача

4. Ф.И.О. врача

 

5. Дата установления диагноза

6. Диагноз установлен: впервые – 1, повторно – 2.

Сопутствующие заболевания

 

 

 

НАПРАВЛЕНИЕ

Обратный талон

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

М.П.

* для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг

Проведено лечение

 

 

 

 

(виды лечения, количество процедур, их переносимость)

 

 

8. Эпикриз (включая данные обследования)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Результаты лечения: значительное улучшение

улучшение

без перемен

ухудшение

 

10. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур1. Да

2. Нет

11. Рекомендации по дальнейшему лечению:

 

 

 

 

 

Лечащий врач

 

М.П.

 

Приложение № 19
к приказу Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. № 834н

 

Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД
		Код учреждения по ОКПО
Адрес		Медицинская документация
		Форма № 086/у
	Утверждена приказом Минздрава России
	от 15 декабря 2014 г. № 834н

 

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА №

(врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество

 

2. Дата рождения: число

месяц

год

3. Место регистрации:

субъект Российской Федерации

 

район

город

населенный пункт

 

улица

дом

квартира

 

4. Место учебы, работы

 

 

 

5. Перенесенные заболевания

 

 

 

 

 

6. Профилактические прививки

 

 

 

 

7. Объективные данные и состояние здоровья:

Врач-терапевт

 

Врач-хирург

 

Врач-невролог

 

Врач-оториноларинголог

 

Врач-офтальмолог

 

 

 

Данные флюорографии

 

Заключение о профессиональной пригодности

 

 

 

 

 

Дата выдачи справки:

“

”

г.

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку

 

 

 

Подпись врача

 

Подпись

 

М.П.

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.

Приложение
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 31.01.2007 № 77

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 № 853н)

Медицинская документация

Форма № 088/у-06

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)

ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы – бюро медико-социальной экспертизы.

Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Полис ОМС: серия

№

8. СНИЛС

 

9. Наименование страховой медицинской организации

 

10. Код категории льготы

11. Документ

: серия

№

12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения	Дата прекращения диспансерного наблюдения	Диагноз	Код по МКБ-10	Врач

Стр. 2 ф. № 025/у

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1, не состоит в браке – 2, неизвестно – 3.

14. Образование: профессиональное: высшее – 1, среднее – 2; общее: среднее – 3, основное – 4, начальное – 5; неизвестно – 6.

15. Занятость: работает – 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу – 2; пенсионер(ка) – 3, студент(ка) –4, не работает – 5, прочие – 6.

16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)

 

Место работы, должность

 

Изменение места работы

 

Изменение места регистрации

 

20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата (число, месяц, год)	Заключительные (уточненные) диагнозы	Установлен­ные впервые или повторно (+/-)	Врач
21. Группа крови		22. Rh-фактор		23. Аллергические реакции

 

 

Стр. 3 ф. № 025/у

24. Записи врачей-специалистов:

Дата осмотра

на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.

Врач (специальность)

 

Жалобы пациента

 

 

 

Анамнез заболевания, жизни

 

 

 

 

 

Объективные данные

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

 

 

Осложнения:

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10