Ташкента, Республики Узбекистан

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Отец	Пак Алексей Тунчиевич	00.00.19хх года, город Ташкент, Узбекская ССР	Республика Узбекистан	Республика Узбекистан, город Ташкент, массив ХХХХХХ, дом 00,квартира 00 Российская Федерация, по разрешению временного проживания: Калужская область, ХХХХХХ район, деревня ХХХХХХ, ул.ХХХХХ, дом 00	Пенсионер
Мать	Лим Роза Николаевна	00.00.19хх года, город Ташкент Узбекская ССР	Республика Узбекистан	Республика Узбекистан, город Ташкент, массив ХХХХХХ, дом 00,квартира 00 Российская Федерация, по разрешению временного проживания: Калужская область, ХХХХХХ район, деревня ХХХХХХ, ул.ХХХХХ, дом 00	Пенсионер
Сестра	Пак Елена Алексеевна	00.00.19хх года, город Ташкент Узбекская ССР	Республика Узбекистан	Российская Федерация, по виду на жительство: город Москва, Бульвар Дмитрия Донского, дом 00, квартира 00 постоянной регистрации на территории Республики Узбекистан не имеет	ООО «Стиль» парикмахер город Москва
Муж	Ким Эдгар Петрович	00.00.19хх года, город Ташкент, Узбекская ССР	Республика Узбекистан	Республика Узбекистан, город Ташкент, массив Ялангач, дом 00,квартира 00 Российская Федерация, по виду на жительство: Рязанская область, Рязанский район, село Новинское, дом 00	Не работает инвалид I группы
Сын	Ким Виталий Эдгарович	00.00.19хх года, город Ташкент Узбекская ССР	Республика Узбекистан	Российская Федерация, по виду на жительство:Тверская область, Лихославльский район, город Лихославль, улица Садовая, дом 0, квартира 0 постоянной регистрации на территории Республики Узбекистан не имеет	ООО «Реал» бухгалтер город Москва

 

 

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
02.2012	03.2016	Менеджер по продажам, ООО «Роял»	119192, Российская Федерация, город Москва, Мичуринский проспект, дом 00 Постоянная регистрация: Республика Узбекистан, город Ташкент, массив Ялангач, дом 00, квартира 00 Зарегистрирована по месту жительства: 390518, Российская Федерация, Рязанская область, Рязанский район, село Новинское, дом00
03.2016	07.2016	Менеджер по продажам, ООО «Роял»	119192, Российская Федерация, город Москва, Мичуринский проспект, дом 00 Постоянной регистрации не имею Зарегистрирована по месту жительства: 390518, Российская Федерация, Рязанская область, Рязанский район, село Новинское, дом00
08.2016	11.2016	Менеджер по продажам, ООО «Диамона»	119192, Российская Федерация, город Москва, Мичуринский проспект, дом 00 Постоянной регистрации не имею Зарегистрирована по месту жительства: 390518, Российская Федерация, Рязанская область, Рязанский район, село Новинское, дом00
11.2016	По настоящее время	Менеджер по продажам, ООО «Диамона»	119192, Российская Федерация, город Москва, Мичуринский проспект, дом 00 Постоянной регистрации не имею Зарегистрирована по месту жительства: 108827, Российская Федерация, город Москва, поселение Щаповское, поселок Курилово, территория ДНП «Мастер», владение 00, строение 0

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷ Доход по основному месту работы,

Вклад в ПАО Сбербанк

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением⁸

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	000000 рублей 00 копеек
2. Доход от иной деятельности	Не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имею
6. Иное: Вклад в ПАО Сбербанк	000000 рублей 39 копеек

 

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением⁹

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

 

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

 

и его код по ОКВЭД)

 

 

 

	В период с 1 января по 31 декабря _____ г.	В период с 1 января по 31 декабря _____ г.	В период с 1 января по 31 декабря _____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

 

19. Организационно правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер¹⁰

 

 

 

 

 

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением¹¹

 

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

 

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

 

	По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря _____ г.	По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря _____ г.	По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря _____ г.
Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) __________________________ (наименование ____________________________ юридического лица)
Размер уставного (складочного) капитале (не менее 100 млн. руб.) _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица)
Сумма уплаченных _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица)   налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

 

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) 623411344796, выдан

 

Года Межрайонной Инспекцией Федеральной налоговой службы № 2 по

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)