Лечение отёчно-асцитического синдрома.

-Постельный режим. Ежедневно определяют суточный диурез, суточное количество принятой жидкости, АД, ЧСС, массу тела, лабораторный контроль электролитов, альбуминов, мочевины и креатинина.

-Диета – белок 1 г/кг. Соль 0,5-2 г/сутки. Жидкости примерно 1,5 литра в сутки. Диурез 0,5-1 л/сутки (то есть диурез должен быть положительным: +500 мл)

- Мочегонная терапия. Диуретическая терапия при циррозе состоит из 3 основных ступеней:

1/Антагонисты альдостерона. 75-150 мг верошпринона, при недостаточной эффективности через 1 неделю повышают суточную дозу до 200 мг, при чрезмерном диурезе снижают до 25-50 мг. Проводят лечение в течение недели. При недостаточной эффективности подключают натрийуретики.

2/Сальуретики. Фуросемид – однократно, утром (40-80 мг) в один приём 2-3 раза в неделю на фоне ежедневного приёма альдактона в дозе 100-150 мг/сутки. После достижения выраженного диуретического эффекта переходят на приём альдактона в поддерживающей дозе 75 мг/сутки и фуросемида 20-40 мг 1 раз в 7-10-14 дней.

3\Тиазидные диуретики. При упорном асците на 2-3 дня используют комбинацию мочегонных: альдактон 200 мг + фуросемид 80 мг + гипотиазид 100 мг.

4/Нативная плазма или свежезамороженная и 20% раствор альбумина.

5\Абдоминальный парацентез.

35.Хронический холецистит: клиника, диагностика, лечение. Хронический холецистит в подавляющем большинстве случаев развивается на фоне наличия желчных камней, и в таком случае он называется " хронический калькулезный холецистит ". Хр.х. может быть и без наличия камней. В таком случае его называют бескаменным, или акалькулезным холециститом. Существуют два типа хронического холецистита: (1) холецистит, который развивается незаметно, медленно и постепенно, в течение многих месяцев и лет, (2) хронический холецистит, который возникает после ранее перенесенного приступа острого холецистита. Клиника: Характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи. Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница. Желтуха не характерна. При пальпации живота, как правило, определяется чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и легкое мышечное сопротивление брюшной стенки (резистентность). Часто положительны симптомы Мюсси - Георгиевского, Ортнера, Образцова - Мерфи. Печень несколько увеличена с плотноватым и болезненным при пальпации краем при осложнениях хронического холецистита (хронический гепатит, холангит). Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса. При обострениях наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и температурная реакция. При дуоденальном зондировании часто не удается получить пузырной порции В желчи (вследствие нарушения концентрационной способности желчного пузыря и нарушения пузырного рефлекса) или же эта порция желчи имеет лишь несколько более темную окраску, чем А и С, часто мутна. При микроскопическом исследовании в дуоденальном содержимом обнаруживается большое количество слизи, клеток десквамированного эпителия, "лейкоцитов", особенно в порции В желчи (обнаружению "лейкоцитов" в желчи не придают такого значения, как раньше; как правило, они оказываются ядрами распадающихся клеток дуоденального эпителия). Бактериологическое исследование желчи (особенно повторное) позволяет определить возбудителя холецистита.

Диагностика: Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании.Основное значение имеют данные холецисто- и холеграфии, особенно повторные для исключения желчных камней, а также эхография. Лечение: Назначают постельный режим, диетическое питание (диета № 5а), с приемом пищи 4-6 раз в день, антибиотики (олететрин, эритромицин, левомицетин, ампициллин внутрь или гли-коциклин, мономицин и др. парентерально). Назначают также сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, судьфа-пиридазин и др.). Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают спазмолитические и холинолитические средства (папаверина гидрохлорид, но-шпа, атропина сульфат, платифиллина гидротартрат и др.), а при нерезких обострениях и в период стихания воспалительных явлений -дуоденальные зондирования (через 1-2 дня, на курс 8-12 процедур) либо так называемые слепые, или беззондовые, тюбажи с сульфатом магния или теплой минеральной водой (ессентуки № 17 и др.). При выраженной боли воспалительного характера применяют амидопирин или анальгин в/м, паранефральные но-вокаиновые блокады, вводят новокаин - 30-50 мл 0,25- 0,5% раствора внутрикожно над областью максимальной болезненности или же назначают электрофорез с новокаином на эту зону. В период стихания воспалительного процесса можно назначить тепловые физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья (диатермия, УВЧ, индуктотермия и др.). Для улучшения оттока желчи из желчного пузыря как в период обострении, так и в период ремиссий широко назначают желчегонные средства: аллохол (по 2 таблетки 3 раза в день), холензим (по 1 таблетке 3 раза вдень), отвар (10:250) цветков бессмертника песчаного (по 1/2 стакана 2-3 раза в день до еды); отвар или настой кукурузных рылец (10:200 по 1-3 столовые ложки 3 раза в день) или их жидкий экстракт (по 30-40 капель 3 раза в день); чай желчегонный (одну столовую ложку заварить 2 стаканами кипятка, процеженный настой принимать по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды); циквалон, никодин и др., а также олиметин, ровахол, энатин (по 0,5-1 г в капсулах 3-5 раз в день) и холагол (по 5 капель на сахар за 30 мин до еды 3 раза в день). Эти средства обладают спазмолитическим, желчегонным, неспецифическим противовоспалительным и мочегонным действием. При легком приступе желчной колики холагол назначают по 20 капель на прием. Проводят лечение хронических холециститов минеральной водой (ессентуки № 4 и №17, славяновская, смирновская, миргородская, нафтуся, ново-ижевская и др.), а также сульфатом магния (по 1 столовой ложке 25% раствора 2 раза в день) или карловарской солью (по 1 чайной ложке в стакане теплой воды 3 раза вдень). После стихания обострения холецистита и для профилактики последующих обострении (желательно ежегодно) показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Моршин и другие санатории, в том числе местные, предназначенные для лечения холециститов).При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях проводят хирургическое лечение хронического холецистита (обычно холецистэктомию)