А. Особенности обследования больных с проникающими ранениями глаз

Анамнез: 1. Выясняется, что делал больной в момент травмы; 2. С каким материалом в момент травмы больной работал; 3. Загрязнены ли были предметы, с которыми боль­ной работал; 4. Могло ли по мнению больного попасть в глаз инородное тело и магнитное ли оно; 5. Время травмы и время обращения за медицинской помощью; 6. Где и какая неотложная помощь оказана.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1. Исследование остроты центрального зрения с коррекцией и без коррекции. 2. Наружный осмотр глаза. 3. Метод бокового освещения: вид инъекции глазного яблока, наличие раны роговицы, склеры или лимба, наличие адаптации или зияния краев раны, ин­фильтрация краев раны, ущемление в ране внутренних обо­лочек. Оценивается состояние передней камеры (глубина, характер содержимого), радужки (ущемление в ране, сме­щение в сторону раны, цвет радужки, наличие отверстий, дефектов в радужке), зрачка (размер, форма, цвет). Нали­чие инородного тела в глазу можно заподозрить при нали­чии отверстия в радужке, надрывах ее зрачкового края, при наличии ограниченного помутнения хрусталика.

Следует запомнить, что эти признаки наличия инородно­го тела в глазу являются относительными и для беспорного выявления внутриглазных инородных тел всем больным с проникающими ранениями необходимо рентгенографическое исследование с последующей локализацией инородного тела. У больных с проникающим ранением следует обратить вни­мание на признаки начинающейся инфекции (инфильтрация краев раны, преципитаты на задней поверхности роговицы, мутная влага передней камеры, гной в передней камере, изменение цвета радужки). 4. Метод проходящего света: обра­тить внимание на возможность наличия помутнений хрустали­ка, плавающих помутнений в стекловидном теле в результа­те кровоизлияния в него. Возможно наличие плавающего в стекловидном теле инородного тела с металлическим оттен­ком 5. Офтальмоскопия: обратить внимание на возможность нахождения на глазном дне инородного тела, видимого при офтальмоскопии.

Б. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ ГЛАЗ.

Анамнез: 1. Необходимо выяснить термический или химический ожог имеется у больного. 2. В случае попадания в глаз химических веществ необходимо выяснить природу этих веществ (кислота, щелочь и др.) концентрацию их и количество вещества, попавшего в глаз. 3. Время ожога и время оказания неотложной помощи. 4. Какая неотложная помощь и где была оказана. 5. Когда больной был направлен в специализированное учреждение.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗА: 1. Иссле­дование остроты центрального зрения без коррекции и с кор­рекцией. 2. Наружный осмотр глаза. Оценивается состояние век (припухлость, гиперемия кожи, образование пузырей, наличие некроза), конъюнктивы (гиперемия, отек, образо­вание белых пленок, наличие дефекта ткани, некроза). 3. Ме­тод бокового освещения. Оценивается состояние края век, конъюнктивы глазного яблока. Особое внимание обращается на исследование состояния роговицы (помутнение роговицы различной степени, инфильтрация, некроз, наличие дефекта ткани). Для выявления площади и глубины дефектов конъюнктивы и роговицы производятся окрашивание тка­ней глаза 1 % раствором флюоресцеина или 1 % водным раст­вором метиленовой сини. Зная, что ожоги глаз могут ослож­няться иритом, иридоциклитом, вторичной глаукомой, ката­рактой, необходимо при обследовании больных обратить внимание на наличие признаков этих заболеваний.

В. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С КОНТУЗИЕЙ

ОРГАНА ЗРЕНИЯ.

Анамнез: 1. Выслушать жалобы больного, выяснить обстоятельства травмы: каким предметом и с какой силой она нанесена, на работе или в быту, время травмы и время обращения за медицинской помощью.

При наличии гематом век выяснить сразу ли они появи­лись или через какой-то промежуток времени, терял ли боль­ной сознание. Уточнить, оказывалась ли неотложная помощь, где и когда, проводилась ли вакцинация ПСС, если нет, то выяснить время последней плановой вакцинации.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1. Проверить остро­ту зрения с коррекцией (при мидриазе с диафрагмой).

2. Наружный осмотр. Обратить внимание на наличие отека, гематом, нарушение целости век, положение глазного яблока в орбите (экзофтальм, энофтальм), проверить объем движений его. Пальпаторно исследовать веки и края орбиты на предмет возможного наличия перелома костей, подкожный эмфиземы. Обратить внимание на степень выраженности роговичного синдрома (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм), наличие которого говорит о повреждении роговицы. При наружном осмотре глазного яблока можно выявить субконъюнктивальное кровоизлияние, заподозрить субконъюнктивальный разрыв склеры при наличии локального выбухания оболочек под конъюнктивой у лимба.

3. Метод бокового освещения позволяет обнаружить дефек­ты на роговице (поверхностные дефекты эпителия можно обнаружить и при закапывании раствора флюоресцеина, и по выраженному роговичному синдрому), оценить глубину и содержимое передней камеры. Глубокая камера, дрожание радужки указывает на обрыв цинковых связок и вывих хрус­талика в стекловидное тело. В передней камере можно обна­ружить кровь (гифема) стекловидное тело (грыжа), вывихнутый хрусталик. При осмотре радужной оболочки обратите внимание на цвет, наличие отрывов от корня (иридодиализ), ширину и состояние края зрачка (надрывы),

4. Исследование проходящим светом позволяет обнару­жить травматическое помутнение хрусталика, плавающие помутнения или частичное отсутствие рефлекса с глазного дна при частичном гемофтальме, полное отсутствие розового рефлекса с глазного дна при тотальном гемофтальме.

5. Офтальмоскопия дает возможность обнаружить на глазном дне кровоизлияние в сетчатку, отслойку ее, отек области желтого пятна (помутнение сетчатки), на периферии, по ходу сосудистых пучков, разрывы сосудистой оболочки и т. д..

6. Биомикроскопия позволяет детализировать тонкие повреждения.

7. Проверьте пальпаторно внутриглазное давление, т. к. контузии часто сопровождаются гипертензией, переходящей во вторичную глаукому, или наоборот, гипотонией глазного яблока.

8. Для уточнения целости костей назначается рентгено­графия орбит и придаточных пазух носа. Поставив диагноз, обдумайте план лечения больного.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

(не отличается от базового)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

(не отличается от базового)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

(в случае необходимости затра­гиваются

вопросы этиологии и патогенеза).