На основе присутствия или отсутствия вызывающих или сопутствующих нарушений

А. Первичная или идиопатическая АИГА.

В. Вторичная АИГА, связанная с:

- лимфопролиферативными заболеваниями;

- инфекциями;

- ревматическими заболеваниями, особенно СКВ, неопластическими процессами (опухоль яичников);

- хроническими воспалительными заболеваниями (язвенный колит);

- приемом лекарственных препаратов.

Аутоиммунная гемолитическая анемия является первичной или идиопатической (если причина не известна) или вторичной, при наличии причин, вызывающих образование аутоантител.

Этиология, патогенез

При первичной АИГА AT часто являются специфичными только для одного мембранного белка эритроцитов. Иммунная реакция возникает при воздействии АТ к антигену, при этом генерализованного дефекта в иммунной системе нет.

При вторичных АИГА ауто-АТ возникают в результате основного заболевания и при появлении в организме иммунного дефекта. Эритроциты, окруженные АТ, разрушаются в селезенке макрофагами. Компоненты комплемента усиливают гемолиз эритроцитов. Моноциты и лимфоциты в результате прямого цитотоксического действия способны также усиливать разрушение эритроцитов.

Клиника и диагностика

- Клиническое разнообразие – от слабых до выраженных клинических проявлений.

- Анемический синдром, желтуха у 20 % больных, быстро прогрессирующая анемия.

- Отсутствуют клинические признаки поражения других органов и систем.

- Спленомегалия выявляется у 80–85 % больных, гепатомегалия – в 45–50 % случаев, лимфоаденопатия – у трети больных.

- АИГА может быть впервые выявлена во время беременности, при своевременно начатом лечении состояние матери и плода не нарушается.

- Идиопатическая АИГА с тепловыми ауто-АТ характеризуется ремиссиями и обострениями.

- 10-ти летняя выживаемость отмечается у 70 % больных.

- Возможные осложнения заболевания: венозный тромбоз, легочные эмболии, инфаркт селезенки, развиваются при обострении.

- При вторичной АИГА с тепловыми ауто-АТ прогноз связан с основным заболеванием, а обострения могут быть спровоцированы инфекцией

- Смертность у детей обычно ниже, чем у взрослых и составляет 10–30 %.

- В периферической крови: полихроматофилия и сфероцитоз. У большинства больных ретикулоцитоз, умеренная нейтрофилия и нормальное количество тромбоцитов, у трети – ретикулоцитопения. Редким осложнением АИГА является синдром Эванса, проявляющийся иммуно-опосредованной деструкцией эритроцитов и тромбоцитов.

- КМ: эритроидная гиперплазия, однако, если АИГА возникла при первичном лимфопролиферативном заболевании, выявляется угнетение гемопоэза КМ вследствие лимфоидной инфильтрации.

- Биохимические показатели крови изменены, часто наблюдается гипербилирубинемия за счет увеличения концентрации непрямого билирубина. Содержание общего билирубина не превышает 50 мкмоль/л. Уровень гаптоглобина низкий, активность ЛДГ повышена. Отмечается увеличение концентрации уробилиногена, но гемоглобинурия не характерна.

- Серологические признаки: обнаружение ауто-АТ и (или) компонентов комплемента прямым антиглобулиновым тестом (ПАТ, проба Кумбса). Агглютинация эритроцитов при добавлении антисыворотки указывает на наличие на поверхности клеток IgG или комплемента. Если проба Кумбса положительная, то в дальнейшем проводится верификация антител или компонентов комплемента. Эритроциты могут быть окружены IgG, IgG и комплементом, комплементом, редко определяются анти-IgA и анти-IgM-AT.Связанные AT могут быть установлены непрямым антиглобулиновым тестом, при котором плазма больного инкубируется с нормальными эритроцитами донора, которые затем тестируются после добавления антиглобулиновой сыворотки. Взаимосвязь между количеством присоединенных AT и степенью гемолиза различна: субклассы IgG1, IgG3 более активно вызывают гемолиз, чем субклассы IgG2 и IgG4, за счет повышенной аффинности Fc-рецепторов макрофагов к этим субклассам, так и вследствие фиксации комплемента.

- Дополнительные лабораторные методы в диагностике гемолитических анемий: развернутый анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, морфологическое исследование эритроцитов, билирубин в сыворотке крови, гемоглобин и гемосидерин моче, уровень свободного гемоглобина в сыворотке крови, осмотическая резистентность эритроцитов, исследование ферментов в эритроцитах, электрофорез гемоглобина, проба Кумбса и др.

Лечение

У больных с минимальной степенью гемолиза и положительной пробой Кумбса терапия не проводится, однако этих больных необходимо наблюдать для ранней диагностики обострения процесса.

Переливание компонентов крови: при АИГА проводится только в случаях быстрого гемолиза и при наличии сопутствующих заболеваний сердца для исключения развития тяжелой гипоксии; в других случаях не проводится, так как обычно имеется медленное нарастание анемии и гемолиз эритроцитов донора происходит еще быстрее, чем эритроцитов реципиента.

Глюкокортикостероиды: быстро снижают или останавливают гемолиз у большинства больных; начинают лечение с преднизолона в дозе 60–100 мг/сутки, в тяжелых случаях показано внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 300 мг/сутки. После стабилизации состояния и уровня гемоглобина дозу преднизолона снижают до 15–20 мг/сутки и лечение продолжают в течение 2-3 месяцев с постепенной отменой препарата;при АИГА, вызванной инфекцией, наблюдается хорошая терапевтическая эффективность ГКС.

Спленэктомия: если больные с АИГА имеют противопоказания для назначения ГКС, им проводят спленэктомию; деструкция эритроцитов снижается после спленэктомии, однако незначительный гемолиз может оставаться. Приблизительно у 2/3 больных развивается полная или частичная ремиссия после спленэктомии, но возможны рецидивы заболевания. После спленэктомии больным с профилактической целью назначаются антибиотики.

Цитостатические препараты: при неэффективности ГКС и спленэктомии больным назначаются цитостатические препараты: циклофосфан (60 мг/м²) или азатиоприн (80 мг/м²). Лечение чаще комбинируют с преднизолоном 40 мг/м² ежедневно, его доза обычно снижается к нулю или к очень небольшому количеству в течение 3-х месяцев, тогда как цитостатические препараты назначаются на срок не менее 6 месяцев перед началом медленного снижения дозы. Быстрое снижение дозы цитостатических препаратов приводит к возникновению периода гипериммунного ответа организма больного. Плазмаферез – имеет хороший эффект в лечении АИГА.