Синдром центрального гемипареза

Синдром центрального гемипареза является одной из основных проблем, инвалидизирующей пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. При этом тяжесть состояния обусловлена не столько снижением мышечной силы и повышением мышечного тонуса, а в большей степени зависит от частоты падений.

У 38% пациентов перенесших инсульт в течение 1 года происходит, как минимум 1 падение, в 37% последствия падения требуют медицинского лечения, и в 8% приводят к переломам.

Изменение стереотипа ходьбы при синдроме центрального гемипареза:

основная нагрузка приходится на «здоровую» конечность; центр тяжести значительно смещается во фронтальной плоскости.

2. Вялый паралич с преобладанием симптомов нервно-мышечных выпадений: мышечная гипотония, гипорефлексия, двигательные, чувствительные и трофические выпадения. Синдром вялого паралича чаще возникает при заболеваниях периферической нервной системы, первичных или являющихся последствием поражения позвоночника, а также при полиомиелите. В этих случаях развивается характерная картина периферического паралича с частичной или полной реакцией перерождения нервов и мышц. Реже, при поражении двигательных клеток коры головного мозга или их отростков и некоторых заболеваниях мозжечка, наблюдаются вялые параличи центрального происхождения с нерезко выраженными вегетативно-трофическими нарушениями, не сопровождающиеся реакцией перерождения нервов. При поражении нервного корешка, сплетения и периферического нерва соответствующие расстройства возникают в зонах их иннервации, для полиневрита характерны симметричное дистальное (наиболее удаленное от туловища) распределение двигательных, чувствительных и трофических нарушений в виде «носков» или «перчаток», а при полиомиелите наиболее выраженные и несимметрично расположенные двигательные и трофические расстройства локализуются в проксимальных (ближайших к туловищу) отделах. Центральные вялые параличи обычно сопровождаются неврологическими нарушениями в конечностях одной стороны тела.

3. Экстрапирамидный ригидно-гиподинамический синдром возникает при поражении подкорковых двигательных центров, особенно чёрной субстанции (чёрная субстанция (лат. Substantia nigra) — составная часть экстрапирамидной системы, находящаяся в области четверохолмия среднего мозга). Паркинсонический синдром наблюдается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста и включает триаду основных симптомов: экстрамирамидную мышечную гипертонию (ригидность), снижение общей двигательной инициативы (гиподинамия) и непроизвольные движения в виде общего или местного дрожания (тремор).

4.С практической точки зрения целесообразно также выделить синдромы с преобладанием вегетативно-трофических нарушений. Такие синдромы возникают при некоторых заболеваниях центральной (болезнь Рейно, хроническая недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне головного мозга при шейном остеохондрозе) и периферической нервной системы (каузалгия при ранении некоторых периферических нервов, вегетативные полиневриты и др.). Общими чертами для всех этих разнообразных болезней являются активное вовлечение в процесс вегетативных (главным образом симпатических) нервных волокон, резкие приступообразные обострения (кризы) заболевания, связанные с повышенной нервно-психической или физической нагрузкой, и наклонность к длительному, хроническому течению. В большинстве случаев при синдромах с выраженными вегетативно-трофическими нарушениями наблюдаются боли различной локализации, наклонность к спазмам сосудов, отчетливые трофические расстройства, вестибулярные расстройства в виде приступов головокружений, тошноты, рвоты и т. д. Общие механизмы развития заболеваний с преобладанием синдромов вегетативно-трофических нарушений, во многом сходные причины их обострений и, по существу, единые принципы их восстановительного лечения и делают целесообразным объединение этих во многом различных по своим клиническим проявлениям болезней в одну группу.

5.К заболеваниям, которые требуют применения системы реабилитационных мероприятий, относится эпилепсия ( с легкими: абсансы, простые парциальные и редкими припадками, без отчетливых психических нарушений, с умеренно выраженными характерологическими особенностями), характеризующаяся, как правило, медленно прогрессирующим течением и приводящая к существенному ограничению социально-бытовой активности пациентов. При своевременно начатом и правильно подобранном лечении удается добиться компенсированного состояния пациентов и сохранения их трудоспособности.

Описанные выше 5 клинических синдромов позволяют выделить основные типы пациентов в реабилитационном неврологическом отделении, отличающихся друг от друга характером наблюдающихся расстройств. Однако при проведении восстановительного лечения не меньшее значение имеет и выраженность таких расстройств, т. е. тяжесть последствий длительных и тяжелых неврологических заболеваний, определяющая степень инвалидизации пациентов.

Тяжесть состояния пациентов, поступающих на восстановительное лечение, зависит от ряда факторов. Прежде всего, это выраженность неврологических расстройств − двигательных, чувствительных, трофических, речевых и психических. Как указывалось ранее в настоящей главе, все виды нарушений могут быть менее или более глубокими: парезы или плегии − при двигательных нарушениях, гипе- или анестезия − при чувствительных и т. д. Они могут распространяться на одну или две конечности, половину или все тело пациента. В одних случаях имеется какой-либо один вид расстройств (например, ограничение движений), в других − сочетаются различные нарушения (например, двигательные с трофическими и чувствительными).

Однако нередко общее состояние и активность пациентов с одинаковой выраженностью неврологических расстройств существенно отличаются друг от друга. Одни правильно оценивают свое положение и перспективы, уравновешены, стремятся к получению полноценного восстановительного лечения и по своему физическому состоянию могут принимать активное участие в реабилитационных мероприятиях, а в дальнейшем сами обслуживают себя и нередко возвращаются к общественно полезному труду. Другие пассивны, фиксированы на своих болезненных ощущениях, нередко считают свое положение бесперспективным, избегают активного участия в реабилитационных мероприятиях, оказываются маловыносливыми при их проведении и обычно достигают менее заметного успеха при восстановительном лечении. Такие глубокие различия в уровне социально-бытовой активности зависят от следующих обстоятельств:

1.Наличия или отсутствия реактивно-личностных изменений и психических расстройств, связанных с характером и локализацией основного неврологического заболевания.

2.Воздействия на общее состояние пациентов сопутствующих заболеваний внутренних органов (сердечнососудистой, дыхательной и др. систем) и опорно-двигательного аппарата (костей, суставов).

3.Возраста пациентов.

4.Давности основного заболевания и, следовательно, стойкости сформировавшегося физического и морально-психологического дефекта.

В зависимости от глубины нарушения социально-бытовой активности условно можно выделить 3 группы пациентов с легкими, умеренно выраженными и тяжелыми последствиями основного неврологического заболевания и сопутствующих болезней (чаще − внутренних органов). В большинстве случаев решающую роль в нарушении социально-бытовой активности играют двигательные расстройства. Поэтому для составления индивидуальной реабилитационной программы и правильного учета ее эффективности необходима тщательная оценка состояния больных с двигательными нарушениями в момент поступления на лечение и при его завершении. Ниже приводится схема разделения пациентов с двигательными расстройствами на 5 категорий в зависимости от тяжести пареза и сохранившегося уровня социально-бытовой активности.

Необходимо подчеркнуть, что большее значение имеют неврологические расстройства в верхней конечности, так как именно рука является органом труда и самообслуживания. Поэтому, например, мы считаем целесообразным отнести плегию руки и глубокий парез ноги к 5-й степени нарушений социально-бытовой активности, а нижнюю параплегию при относительной сохранности функции верхних конечностей − к 4-й степени.

К пациентам I группы относятся лица с легкими нарушениями социально-бытовой активности, которые в состоянии полностью себя обслуживать: самостоятельно питаются, одеваются, совершают туалет, участвуют в домашнем труде, могут пользоваться телефоном, всеми видами общественного транспорта, писать, читать и т. д. Имеющиеся дефекты сводятся, главным образом, к небольшому ограничению движений, легкому нарушению их координации, снижению мышечной силы, повышенной утомляемости мышц, слабо выраженным чувствительным и трофическим, а в некоторых случаях - и астено-невротическим расстройствам, нарушениям сна, аппетита и общего жизненного тонуса. Такие пациенты нуждаются не столько в восстановительном лечении в узком смысле, сколько в настойчивом проведении реабилитационных мероприятий, связанных с трудотерапевтической тренировкой, профессиональным переучиванием, трудоустройством с восстановлением их социального положения в обществе. У пациентов I группы могут быть нарушения социально-бытовой активности 1-й или 2-й степени.

1-я степень нарушения: незначительный парез. Полное восстановление всех активных движений и нормального характера ходьбы. Пациенты удовлетворительно производят разнообразные трудовые операции, причем время их выполнения не превышает продолжительности проведения аналогичной операции здоровым человеком более, чем в 1 1/2 - 2 раза. В более легких случаях пациенты в состоянии вернуться к выполнявшемуся до заболевания привычному труду, в других − могут после переучивания заниматься облегченным трудом.

2-я степень нарушения: легкий парез с восстановлением специализированных движений в кисти при снижении силы и выраженной утомляемости мышц кисти и пальцев. Пациенты успешно овладевают письмом, пользованием столовыми и бытовыми приборами. В одних случаях пациенты полностью себя обслуживают, повышение устойчивости походки позволяет им передвигаться без опоры в помещении, а вне помещения − с опорой на палку. В других (более легких) случаях пациенты не только полностью себя обслуживают, но и активно участвуют в домашней работе (т. е. частично обслуживают свою семью): убирают помещения, моют посуду, участвуют в приготовлении пищи, совершают визиты в магазины и предприятия бытового обслуживания и т. д. Ходьба улучшается настолько, что пациент передвигается без опоры на палку как в помещении, так и вне его, однако характер походки все еще остается неправильным (паретический или спастико-паретический тип походки). Во II группу включаются пациенты с умеренно выраженными нарушениями социально-бытовой активности и более тяжелыми двигательными, чувствительными, трофическими и реактивно-личностными расстройствами. Они в состоянии себя обслуживать лишь частично и нуждаются как в интенсивном восстановительном лечении, так и в реабилитационных мероприятиях, направленных на достижение полного их самообслуживания в семье. У пациентов I и II групп, как правило, не наблюдается тяжелых психических нарушений.

К пациентам II группы относятся лица с нарушением социально-бытовой активности 3-й и 4-й степени.

3-я степень нарушения − умеренный парез. Произвольные движения имеются как в проксимальных, так и в дистальных суставах верхней конечности, что позволяет больному частично себя обслуживать (одевание, туалет, самостоятельное питание, уборка постели и др.). Однако специализированные кистевые и пальцевые операции затруднены (шитье, письмо, завод наручных часов, завязывание шнурков, застегивание пуговиц и т. д.). Ходьба обычно значительно нарушена, однако больные ходят самостоятельно, пользуясь для опоры палкой или костылем.

4-я степень нарушения − глубокий парез. Произвольные движения имеются лишь в проксимальных (наиболее близких к туловищу) суставах нижней и верхней конечностей. Пациент способен самостоятельно изменять положение в постели (садиться, поворачиваться), но требует постороннего ухода при кормлении, туалете, одевании и т. д. С помощью обслуживающего персонала пациенты могут ходить в пределах палаты.

III группу составляют пациенты с наиболее тяжелыми неврологическими расстройствами и нарушениями социально-бытовой активности. Они не могут себя обслуживать и полностью зависят от постоянного постороннего ухода (обслуживания). Тяжесть их состояния часто увеличивается из-за одновременного наличия сопутствующих заболеваний внутренних органов или опорно-двигательного аппарата, а также тяжелых речевых нарушений (сенсорная афазия) и психических расстройств, серьезно затрудняющих их активный контакт с окружающими − обслуживающим персоналом, соседями по палате и родственниками. К пациентам III группы относятся лица с 5-й степенью нарушений социально-бытовой активности − плегией. Это лица с геми- и тетраплегией, а также с плегией руки и глубоким парезом ноги. В более легких случаях пациенты сохраняют активный речевой или эмоциональный контакт с окружающими и стремятся к получению полноценного лечения, в более тяжелых − безучастны в отношении окружающих и своего состояния и отрицательно относятся к попыткам проведения активных лечебно-восстановительных мероприятий. Восстановительная терапия пациентов III группы должна строиться с целью улучшения их общего и неврологического состояния, а в ряде случаев − для достижения пациентами частичного самообслуживания и снижения их зависимости от постороннего ухода.

Под реабилитацией понимается систему мероприятий, направленных на предупреждение развития заболевания, которое может привести к временной или стойкой утрате трудоспособности, и возможно раннее возвращение инвалидов к общественно полезному труду. Таким образом, конечной целью лечения пациентов в реабилитационном неврологическом отделении является восстановление их трудоспособности. Однако описанные выше различия в исходном состоянии пациентов во многих случаях вызывают необходимость постановки более скромных задач: чем сильнее выражены нарушения социально-бытовой активности пациента в момент поступления в отделение, тем более ограничена возможность приспособления его к окружающей среде и восстановления его социального положения в обществе.

Правильно построенная реабилитационная программа предполагает постепенное уменьшение зависимости пациента от внешнего ухода и обслуживания и увеличение его участия в общественно полезном труде.

В соответствии с этим можно выделить 5 основных задач, последовательно реализуемых в процессе реабилитации неврологических пациентов (в порядке постепенного нарастания уровня их социально-бытовой активности):

1.Достижение частичного самообслуживания.

2.Полное самообслуживание с освобождением членов семьи от ухода за пациентом.

3.Участие пациента в общесемейной домашней работе (помощь в обслуживании занятых на производстве и нетрудоспособных членов семьи).

4.Возврат после соответствующего переучивания к общественно полезной трудовой деятельности при облегчении ее характера.

5.Возвращение к полноценному труду по своей специальности.

Процесс приспособления к окружающей среде пациента, страдающего стойкими последствиями тяжелых и хронических неврологических заболеваний, протекает медленно. Поэтому лечебно-тренировочный процесс должен быть непрерывным и длительным: повторные курсы лечения в реабилитационном отделении следует дополнять проведением восстановительных мероприятий в поликлинике (или в поликлиническом отделении реабилитационного центра). Только такая преемственность и непрерывность при реализации реабилитационной программы может обеспечить последовательное выполнение этапных задач восстановительного лечения.