На участие в муниципальном этапе окружной молодёжной профильной смене

«Фестиваль студенческого творчества»*

 

Сведения об участнике

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (год месяц, число)	Полный адрес проживания (включая индекс) согласно паспортным данным	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)	Полное наименование образовательного учреждения и номер студенческого билета	Мобильный телефон, e-mail	ИНН, номер свидетельства пенсионного страхования	Направление, номинация
	Иванов Иван Иванович	12.06.1996	6239008, ЯНАО, г. Салехард, ул. Чубынина д. 130, кв. 41	37 10 123124 выдан 12.06.2016 УФМС России по ЯНАО в г. Салехард	ГБПОУ ЯНАО «Ямальский многопрофильный колледж» №	8 xxxxxxxxxx moeimya@mail.ru		Танцевальное / народный танец
1.
2.

 

 

* (заполняется печатными буквами)

 

Приложение № 4

 

СОГЛАСИЕ

На обработку персональных данных

 

Для совершеннолетнего участника

Я ____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ удостоверяющий личность___________________ № _________________________,

(вид документа)

выдан _______________________________________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________________,

 

 

Для несовершеннолетнего участника

Я, ____________________________________________________________________________,

(ФИО родителя или законного представителя)

документ удостоверяющий личность___________________ № __________________________,

(вид документа)

выдан __________________________________________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу: ________________________________________________,

В случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)

являясь законным представителем моего несовершеннолетнего ребенка __________________

______________________________________________________________________________

(ФИО ребенка)

приходящегося мне _____________________________________________________________

(сын, дочь и т.д.)

зарегистрированного по адресу: ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

 

Даю согласие на обработку моих /моего ребенка (нужное подчеркнуть) персональных данных (Ф.И.О., дата рождения, контактная информация, фотографии, информация об образовании, информация о трудовой и общественной деятельности и т.д.) государственным бюджетным учреждением Ямало-Ненецкого автономного округа «Окружной Молодежный Центр» и департаментом молодежной политики и туризма Ямало-Ненецкого автономного округа (далее - Операторы) и размещение их на официальных сайтах Операторов в информационно - телекоммуникационной сети «Интернет».

Я согласен (а), что мои персональные данные/ данные моего ребенка (нужное подчеркнуть) будут ограниченно доступны представителям государственных органов власти и государственных корпораций и использоваться для поиска и поддержки молодых, талантливых авторов и исполнителей в сфере культуры и искусства, медиа сферы.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ, конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения Операторами законодательства Российской Федерации.

 

Дата __________________________ /_________________/

ФИО Подпись

Приложение № 5

 

Заявка

НАПРАВЛЕНИЕ «МУЗЫКАЛЬНОЕ»

(заполняется печатными буквами)

Муниципальное образование *
Номинация *
Фамилия, имя исполнителя, или название коллектива *
Количество человек в коллективе
Название исполняемого произведения *
Автор музыки и автор текста *
Продолжительность *
Носитель фонограммы (МД, СД и др.)
Музыкальные инструменты * (рояль, гитара и др.)
Фамилия, имя, отчество руководителя (если имеется)*
Другая информация, важная по вашему мнению

Внимание!

* - поля для обязательного заполнения

Заявка

НАПРАВЛЕНИЕ «ТАНЦЕВАЛЬНОЕ»

(заполняется печатными буквами)

 

Муниципальное образование *
Номинация*
Название коллектива или фамилия, имя исполнителя *
Количество человек в коллективе*
Название композиций и продолжительность*
Носитель фонограммы (МД, СД и др.)
Необходимое световое оборудование*
Фамилия, имя, отчество руководителя (если имеется)*
Другая информация, важная по вашему мнению

 

Внимание!

* - поля для обязательного заполнения

 

Заявка

НАПРАВЛЕНИЕ «ОРИГИНАЛЬНЫЙ ЖАНР»

(заполняется печатными буквами)

 

Муниципальное образование*
Номинация*
Название коллектива или фамилия, имя исполнителя *
Количество человек в коллективе
Исполняемые произведения, авторы и продолжительность*
Фонограммы (МД, СД и др.)
Музыкальные инструменты (рояль, гитара и др.)*
Необходимое световое оборудование*
Имеющееся и необходимое сценическое оборудование*
Фамилия, имя, отчество руководителя (если таковой имеется)*
Другая информация, важная по вашему мнению

 

Внимание!

* - поля для обязательного заполнения

 

Заявка

НАПРАВЛЕНИЕ «ТЕАТРАЛЬНОЕ»

(заполняется печатными буквами)

 

Муниципальное образование*
Номинация*
Название коллектива или фамилия, имя исполнителя *
Количество человек в коллективе*
Исполняемые произведения, авторы и продолжительность*
Фонограммы (МД, СД и др.)
Музыкальные инструменты (рояль, гитара и др.)*
Необходимое световое оборудование*
Имеющееся и необходимое сценическое оборудование*
Фамилия, имя, отчество руководителя (если таковой имеется)*
Другая информация, важная по вашему мнению

 

Внимание!

* - поля для обязательного заполнения

 

Заявка

НАПРАВЛЕНИЕ «ЖУРНАЛИСТИКА»

(заполняется печатными буквами)

 

Муниципальное образование*
Номинация*
Фамилия, Имя*
Наличие собственного технического обеспечения на фестивале*(фотоаппарат, камера, диктофон и т.д.)
Другая информация, важная по вашему мнению

 

Внимание!

* - поля для обязательного заполнения

 

Приложение № 6

Направления и номинации