Гипергликемическая (диабетическая) кома.

2. Информация:

• Наличие у пациента без сознания «паспорта диабетика», инсулинового шприца или шприца-ручки. Известно, что пациент страдает сахарным диабетом.
• Кожа бледная, с серым оттенком, сухая, морщинистая, явление дегидратации, тонус мышц резко снижен, рука падает как «плеть». Дыхание глубокое, шумное (Куссмауля), запах ацетона (гнилых яблок) изо рта, глазные яблоки мягкие, при надавливании остается «ямка», зрачок узкий, пульс частый, АД снижено, потеря веса.

 

Тактика медицинской сестры.

Действия	Обоснование
Зафиксировать время	Для контроля состояния
Вызвать врача и лаборанта	Для оказания квалифицированной медицинской помощи, проведения анализов крови
Уложить на бок, придать устойчивое положение, подложить под рот лоток или салфетку, вынуть съемные зубные протезы	Для профилактики западения языка, асфиксии, аспирации
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Определить уровень сахара в крови из пальца портативнымглюкометром	Контроль уровня сахара в крови

 

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

- систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м, п/к введения препаратов, жгут;

- раствор Рингера, 4 %- ный раствор бикарбоната натрия, 5 %- ный раствор глюкозы, 0,9%-ный раствор хлорида натрия, инсулин простой, кокарбоксилазу (амп.), аскорбиновую кислоту (5%- ный раствор – 5 мл в амп.), 1000 мл теплого 2 %- ного раствора гидрокарбоната натрия для клизмы.

Задача 17

Пациент К., 28 лет, находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: экссудативный плеврит. При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 39 ° С, с ознобом и проливным потом. Больной в окружающем пространстве ориентируется адекватно, жалуется на чувство страха, плохой сон; тревожен, депрессивен. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.

Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку, кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин., правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно определяется на задней поверхности грудной клетки тупость ниже третьего ребра. При аускультации дыхание справа не проводится. Пульс 120 уд./мин. АД 100/50 мм рт. ст. Рентгенологически – справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей, со смещением органов средостения влево.

Задания

1. Определите нарушенные потребности человека; сформулируйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Объяснить пациенту сущность плевральной пункции.

4. Обучите пациента правилам выполнения комплекса дыхательной гимнастики.

5. Соберите набор для проведения плевральной пункции.

Задача 18

Медицинскую сестру срочно пригласила соседка: её муж 50 лет внезапно потерял сознание. Со слов женщины медицинская сестра выяснила, что мужчина страдает сахарным диабетом и в настоящий момент активно работал в квартире, где идёт ремонт.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные, дрожь в руках, гипертонус мышц, пульс-80 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, ЧДД-22 в минуту, зрачки расширены, слюнотечение.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.

3. Составьте алгоритм сестринской помощи и обоснуйте каждый этап.

 

Эталон ответа

Задача 17

1.Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, работать, двигаться, общаться, поддерживать в норме температуру тела.

Проблемы пациента:

Настоящие: одышка, лихорадка, нарушение сна, беспокойство за исход лечения.

Потенциальные: эмпиема плевры,сепсис, легочно-сердечная недостаточность.

Из перечисленных проблем приоритетной является одышка.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки на 7 день стационарного лечения. Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

Пан	Мотивация
1.Обеспечить проведение оксигенотерапии.	Для купирования гипоксии.
2.Обеспечить психологическую подготовку больного к плевральной пункции.	Для снятия страха перед процедурой.
3.Подготовить необходимые инструменты и медикаменты для проведения плевральной пункции.	Для уточнения диагноза и лечения.
4.Обеспечить регулярное проветривание палаты.	Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии.
5.Обеспечить обильное теплое витаминизированное питье больному.	Для восполнения потерь жидкости, повышения иммунных сил организма.
6.Обучить пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики.	Для предупреждения спаечного процесса плевральной полости, осложнений.
7.Контролировать выполнение комплекса дыхательных упражнений пациента	Для эффективной микроциркуляции крови в легочной ткани.
8.Объяснить пациенту суть его заболевания, методы диагностики, лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания.	Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и больным, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.
9.Провести лечебный массаж с элементами вибрации.	Для рассасывания экссудата, предупреждение спаек.
10.Провести беседы с родственниками о рациональном питании.	Для повышения защитных сил организма.
11.Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента.	Для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи.
12.Выполнять назначения врача.	Для эффективного лечения.

 

Оценка: пациент отмечает значительное улучшение и облегчение дыхания, демонстрирует знания по профилактике спаечного процесса в плевральной полости. Цель достигнута.

3. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с больным, способность доступно, аргументировано объяснить пациенту цели, задачи, сущность плевральной пункции.

4. Студент демонстрирует правильно выбранную методику обучения больного выполнению комплекса ЛФК с элементами дыхательной гимнастики.

5. Студент демонстрирует подготовку набора инструментов для плевральной пункции в соответствии с алгоритмом действия.

Задача 18