Расследование причин возникновения опасных состояний

Расследование причин крушений, аварий, особых случаев брака и других опасных состояний имеет целью идентификацию опасных отказов и ошибок, вследствие которых они произошли. Для идентификации применяют (с различной степенью формализации) методы сравнения, предварительного анализа опасностей, анализа видов и последствий отказов, исследование работоспособности и опасностей.

Идентификация опасных дестабилизирующих факторов методом сравнения включает следующие этапы:

- определение системы-аналога, близкой по своим характеристикам к анализируемой, опасные дестабилизирующие факторы которой известны;

- оценка достоверности данных об опасных дестабилизирующих факторах системы-аналога;

- определение различий в параметрах и характеристиках анализируемой системы и системы-аналога, оценка их влияния на набор опасных дестабилизирующих факторов;

- определение различий в условиях эксплуатации сравниваемых систем;

- определение набора опасных дестабилизирующих факторов анализируемой системы.

Предварительный анализ опасностей также выполняется в несколько этапов:

- определение опасных состояний системы;

- определение тех частей системы, которые могут вызвать эти опасные состояния;

- введение ограничений на анализ;

- рассмотрение последовательности событий, которые приводят от опасного отказа к чрезвычайной ситуации;

- разработка мероприятий по предотвращению чрезвычайных ситуаций или уменьшению уровня потерь.

Для упорядочения процесса определения элементов и частей системы, отказы которых могут вызвать опасные состояния, составляют список ключевых выражений, позволяющих выявить тенденции в изменении параметров устройств, приводящих к опасным состояниям: больше, чем; меньше, чем; ни один из; часть из; чем другие; так же, как; наоборот; позже, чем; скорее, чем.

Анализ видов и последствий отказов является индуктивным методом анализа, основанным на использовании вопросов типа: «Что случится, если...?» В соответствии с этим методом систематически, на основе последовательного рассмотрения одного элемента за другим анализируются все возможные виды отказов и опасные состояния системы, возникающие в результате этих отказов. Так, например, для идентификации опасных отказов электромагнитного реле рассматривают следующие виды отказов: контакты не замкнулись; запаздывание в замыкании контактов; короткое замыкание контактов на корпус, на источник питания, между собой; короткое замыкание в цепях управления реле; «дребезжание» контактов вследствие их неустойчивости; образование электрической дуги; разрыв обмотки; короткое замыкание обмотки; перегрев обмотки; короткое замыкание в цепях питания; чрезмерное намагничивание, высокая остаточная намагниченность магнитопровода; заклинивание оси якоря; излом пружины.

Метод исследования работоспособности и опасностей включает следующие этапы:

- определение области анализа;

- формирование группы экспертов для проведения анализа;

- сбор необходимой документации, в том числе рабочих чертежей, схем, монтажных чертежей, правил эксплуатации и обслуживания, правил поведения технического персонала в опасных состояниях движения и др.;

- описание с помощью ключевых слов возможных изменений параметров технических средств;

- выявление и документирование в виде рабочих листов тех изменений параметров, которые могут вызвать переходы процесса движения в опасное состояние.

Группа экспертов должна включать разработчиков технических комплексов, проектировщиков и эксплуатационников, обладающих достаточной квалификацией для оценки возможных последствий отклонений параметров технических средств от нормативных значений.
Для получения объективной информации, необходимой при определении причин нарушения безопасности движения поездов, проводится служебное расследование. На железнодорожном транспорте Российской Федерации служебное расследование в зависимости от вида нарушения (крушение, авария, особый случай брака в работе, случай брака в работе) выполняют руководители и специалисты структурных подразделений ОАО «РЖД», а также руководители линейных предприятий. В служебном расследовании крушений поездов с тяжелыми последствиями (погибли или получили тяжкие телесные повреждения люди, произошло катастрофическое загрязнение окружающей среды, нанесен значительный материальный ущерб) участвуют руководители и специалисты ОАО «РЖД», представители прокуратуры и других причастных ведомств РФ действуют в этих случаях в соответствии со своими полномочиями и инструкциями.

При служебном расследовании выявляются все обстоятельства, при которых произошло нарушение безопасности движения поезда, его причины и последствия, а также лица, ответственные за данное происшествие. На основе материалов расследования и проведенных одновременно проверок разрабатываются и осуществляются мероприятия по предупреждению повторения подобных нарушений безопасности движения.