I. Обследование (сбор данных)

1. Источник информации (подчеркнуть): пациент, родственники, медицинские документы, медперсонал, др. источники

2. Жалобы больного при поступлении: _________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Анамнез заболевания (когда и как началось заболевание, как протекало; проводимые обследования; лечение, его эффективность) _______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Анамнез жизни:

Условия, в которых рос и развивался _____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, операции ____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Половая сфера (менструации: начало периодичность, болезненность, обильность, длительность; количество беременностей, аборты, выкидыши, мертворождения; менопауза – возраст) ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наследственность (наличие у кровных родственников сахарного диабета, ожирения гипертонической болезни, и др.) ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Социальный статус (женат, замужем) _____________________________________________

Вредные привычки (алкоголь, курение, наркомания, токсикомания) ___________________

_____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наличие аллергии на лекарства, пищевые продукты, бытовую химию; характер побочного действия)

 

 

II. Объективное исследование

1.Сознание (ясное, спутанное, отсутствует) _______________________________________

2. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) _______________________

3. Рост _______________ Вес_________________ Температура тела ___________________

4. Состояние кожи и слизистых:

Цвет _________________________________________________________________________

Тургор_______________________________________________________________________

Влажность ____________________________________________________________________

Сыпь ________________________________________________________________________

Дефекты _____________________________________________________________________

Отеки ________________________________________________________________________

Состояние ногтей ______________________________________________________________

5. Лимфоузлы ________________________________________________________________

6. Костно-мышечная система (деформации скелета, суставов, атрофия мышц):_________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Дыхательная система:

Изменение голоса _____________________________________________________________

Число дыхательных движений __________

Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичность) __________________________

Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) _______________________________

Кашель (сухой, влажный) _______________________________________________________

Характер мокроты (гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, стекловидная)

_____________________________________________________________________________

8. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) _____________________

___________________________________________________________________________

ЧСС ____________ АД на обеих руках: правая _______________, левая ________________

9. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)_______________________________

Глотание (нормальное, затруднено) ______________________________________________

Язык (обложен, нет; характер налета) _____________________________________________

Рвота (есть, нет; характер рвотных масс) __________________________________________

Стул (оформленный, запор, понос, недержание, примеси кала) _______________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Живот (форма, симметричность, увеличение объема, болезненность при пальпации, напряженность): _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненно, учащенное)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характер мочи:

цвет - обычный, гематурия, «цвет пива», «мясных помоев»___________________________

_____________________________________________________________________________

прозрачность – прозрачная, мутная: ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

11. Эндокринная система:

Тип оволосения (мужской, женский) _____________________________________________

Тип распределения п/ж клетчатки(мужской, женский) _____________________________

Видимое увеличение щитовидной железы ________________________________________

Признаки акромегалии ________________________________________________________

Гинекомастия ________________________________________________________________

12. Нервная система:

Сон (нормальный, беспокойный, бессонница) _____________________________________

Продолжительность сна _____________ часов

Требуются снотворные: да, нет

Тремор (есть, нет, каких конечностей): ___________________________________________

Нарушение походки (по какому типу) _____________________________________________

Парезы, параличи ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сухожильные рефлексы (нормальные, патологические) _____________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Половая (репродуктивная) система:

Молочные железы _____________________________________________________________

Размер, асимметрия, деформация ________________________________________________

Половые органы _______________________________________________________________

 

III. Основные потребности пациента (подчеркнуть нарушенные потребности)

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, работать (учиться), быть здоровым.

 

Проблемы пациента

Настоящие __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приоритетные _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потенциальные ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Цели

Краткосрочные _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Долгосрочные ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

№ п/п	План	Реализация	Мотивация
1.	Режим
2.	Диета
3.	Наблюдение и уход
4.	Участие в обследовании
5.	Медикаментозное лечение
6.	Немедикаментозное лечение

Карта динамического наблюдения за пациентом

Ф.И.О. пациента _____________________________________ отделение_______________________________ № палаты ___________

№ п/п	Параметры	Дата / день наблюдения
день	день	день	день	день	день
	Режим
	Положение в постели
	Сознание
	Настроение
	Сон
	Температура тела (утро/вечер)
	Кожа (цвет, влажность, дефекты)
	Наличие отеков
	ЧДД
	Кашель
	Мокрота
	Одышка
	Пульс
	АД
	Диета
	Аппетит
	Стул
	Мочеиспускание
	Прием пищи: самостоятельно требуется помощь
	Двигательная активность: самостоятельно требуется помощь костыли, трость, каталка
	Личная гигиена: самостоятельно требуется помощь
Для больных сахарным диабетом
26.	Уровень сахара в крови
27.	Вес
28.	Суточный диурез

 

Рекомендации пациенту (родственникам)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Заключение преподавателя ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата___________________Подпись____________