Дневник, заполненный по форме

 

Дата	Содержание выполненных работ	Оценка	Подпись медсестры
Общая оценка		Подпись старшей медсестры

Печать лечебно – профилактического учреждения

 

 

Карта сестринского обследования.

 

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Наименование ЛПУ_____________________________________________

Дата и время поступления________________________________________

Дата и время выписки___________________________________________

Отделение_____________________________________________________

Переведен в отделение___________________________________________

Проведено койко-дней___________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови ________________Резус принадлежность_______________

Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов_________

______________________________________________________________

 

1. Ф.И.О.____________________________________________________________

2. Пол.______________________________________________________________

3. Возраст (полных лет, для детей до года – полных месяцев, до месяца – дней)

__________________________________________________________________

4. Постоянное место жительства (город, село, индекс, адрес пациента и родственников, номер телефона)______________________________________

__________________________________________________________________

5. Место работы, профессия (для учащихся – место учебы, для детей – детские дошкольные учреждения, для инвалидов – группа инвалидности)____________

____________________________________________________________________

6. Кем направлен больной ____________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через_________

Часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Клинический диагноз.______________________________________________

 

II СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Причина обращения (жалобы)________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

(Жалобы пациента при поступлении. Затем студент задает наводящие вопросы: локализация, иррадиация болей, время появления болей, их длительность, причины, вызывающие или усиливающие боль. Характер (острые, колющие, тупые, жгучие, сжимающие и т.д.). Локализация – место возникновения болей. Иррадиация распространения болей).

2. Способность к удовлетворению физиологических потребностей (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание).

____________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Анамнез развития основного заболевания

3. С какого времени считает себя больным (уточнить состояние пациента непосредственно перед заболеванием: имелись ли психические травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде и т.д.)______________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Начало заболевания: когда и как появились первые проявления, их характер.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Течение заболевания: последовательность проявления и развитие отдельных

симптомов, период обострения. Исследования и способы лечения.

 

Анамнез жизни

6. Перенесенные заболевания (туберкулез, гепатит, вензаболевания), травмы, операции, гемотрансфузии.

7. Аллергоанамнез. Непереносимость лекарств, бытовые аллергены, характер аллергических реакций (покраснение, сыпь, зуд, отеки).

8. Профессиональный анамнез (кем работал всю трудовую жизнь)

9. Социально-бытовые условия.

10. Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики, лекарства).

11. Наследственность (отмечается здоровье и причина смерти дедушки, бабушки, матери, отца, родных братьев и сестер, особое внимание уделяется патологии, имеющей значение для заболевания данного пациента).

12. Способность к самообслуживанию (общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, ходить на процедуры)

13. Взаимодействие с членами семьи (состав семьи, отношение к семье, поддержка пациента родственниками).

14. Отношение к процедурам.

 

Данные объективного обследования

Объективное обследование по системам (нужное подчеркнуть) (нав. наблюдения)

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост ______________________________

4. Вес _______________________________

5. Температура _______________________

6. Состояние кожи и слизистых:

– тургор, влажность____________

– цвет (гиперемия, бледность, цианоз,желтушность)

– дефекты (пролежни) да, нет

– отеки да, нет.

7. Лимфоузлы (увеличены) да, нет

8. Костно-мышечная система:

– деформация скелета да, нет

– деформация суставов да, нет

– атрофия мышц да, нет

9. Дыхательная система:

– изменение голоса да,нет

– число дыхательных движений ___________________________________

– дыхание (глубокое, поверхностное)

– дыхание ритмичное да, нет

– характер одышки: экспираторная, нспираторная, смешанная

– экскурсии грудной клетки:

кашель да, нет

мокрота да, нет

10. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

АД на двух руках: левая____________, правая_____________

Отек да,нет.

11. Желудочно-кишечный тракт:

– аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен;

– глотание: нормальное, затрудненное;

– съемные зубные протезы да, нет

– язык: обложен да, нет

– рвота: да, нет

– характер рвотных масс___________________________________________

– стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной);

– живот

обычной формы да, нет

увеличен в объеме: метеоризм, асцит

– аускультация живота______________________________________________

12. Мочевыделительная система:

– мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненно, учащенное;

– цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев»)

– прозрачность: да, нет

13. Эндокринная система:

– характер оволосенения: мужской, женский;

– распределение подкожной жировой клетчатки: мужской, женский;

– видимое увеличение щитовидной железы да,нет

– признаки акромегалии да, нет

14. Нервная система:

Сон: нормальный, бессоница, беспокойный;

Длительность:_____________

Требуются снотворные да,нет

Тремор да, нет

Нарушение походки да,нет

Парезы, параличи да, нет

 

Основные потребности человека

(нарушенные подчеркнуть)

дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, работать (играть, учиться).