Алгоритм лечения различных форм бесплодия

Нозологическая форма	Объем лечебной помощи	Сроки лечения
1. Бесплодие, связанное с нарушением овуляции
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (ГГН) ЛГ<5 МЕ/л ФСГ <3 МЕ/л Е2<70 МЕ/л	I этап – подготовительный, заместительная, циклическая терапия эстрогенами и гестагенами.	3-6 мес.
II этап – индукция овуляции с использованием прямых стимуляторов яичников – менопаузальных гонадотропинов (хумегон, пергонал, метродин ВЧ, пурегон, гонал F, профази, прегнил).	3-6 мес., в зависимости от возраста женщины
Если индукция моноовуляции без эффекта – ЭКО с ПЭ на фоне индукции суперовуляции.	До 6 мес.
Гипоталамо-гипофизарная дисфункция (ГГД): ü Яичниковая форма	Подготовительная терапия синтетическими прогестинами («Диане -35», «Марвелон»).	3-6 мес.
ü Надпочечниковая форма	Подготовительная терапия глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон и др.) по 5-10 мг в сутки в зависимости от уровня андрогенов.	3-6 мес.
	При нормализации уровня андрогенов – стимуляция овуляции с помощью кломифен-цитрата (клостильбегита) под контролем УЗИ и уровня Е2 в крови. При наличии фолликула 18-20 мм в диаметре – профази (прегнил) 5-10 тыс. ЕД., однократно.	3-6 мес.
	При отсутствии эффекта от использования кломифен-цитрата – стимуляция овуляции ЧМГ (хумегон, пергонал, метродин ВЧ). Если гормонотерапия неэффективна – оперативная лапароскопия. При отсутствии эффекта в течение 3-6 мес. – ЭКО с ПЭ.	3-6 мес.
Гиперпролактинемия	При отсутствии показаний для нейрохирургического лечения – препараты бромкриптина в зависимости от уровня пролактина под контролем базальной температуры и УЗИ.	6-24 мес.
	При нормализации уровня пролактина – стимуляция овуляции кломифена цитратом.	3 мес.
	При отсутствии эффекта – использование человеческого менопаузального гонадотропина или рекомбинантных гонадотропинов.	До 6 мес.
Яичниковая недостаточность, связанная с гиперфункцией аденогипофиза (гипергонадотропный гиподинамизм) ЛГ>20 МЕ/л ФСГ> 30 МЕ/л	ЭКО с донацией ооцитов. Усыновление.	До 6 мес.
2. Бесплодие трубного генеза
	Оперативная лапароскопия для восстановления проходимости маточных труб. Если беременность после операции в течение 6-12 мес. не наступает, то показано ЭКО и ПЭ. При отсутствии маточных труб или невозможности восстановления их проходимости ЭКО с ПЭ.	До 6 менструальных циклов.
3. Бесплодие маточного генеза
Отсутствие матки	Суррогатное материнство или усыновление.
Аномалии развития матки	Если возможно – оперативное реконструктивное лечение.
Синехии в полости матки	Рассечение синехий при гистероскопии с последующей терапией эстрогенами в циклическом режиме.	2-3 мес.
Полипоз эндометрия	Удаление полипов эндометрия с последующей терапией гестагенами.	3 мес.
Гипоплазия, аплазия эндометрия	Суррогатное материнство или усыновление.
4. Бесплодие шеечного генеза
	Инсеминация спермой мужа или донора в физиологическом или индуцированном цикле.	До 6 мес.
	При отсутствии эффекта – ЭКО с ПЭ.	До 6 мес.
5. Другие формы бесплодия
Урогенитальная инфекция	Антибактериальная терапия с учетом возбудителя.
Эндометриоз	Оперативная лапароскопия, гормонотерапия в послеоперационном периоде (данол, даназол, диферелин, золадекс).	До 6 мес.
Миома матки и бесплодие	В зависимости от размеров и расположения фиброматозных узлов – оперативное лечение (консервативная терапия с использованием агонистов ГнРГ (диферелин, золадекс). Далее – индукция овуляции в зависимости от гормонального фона. При отсутствии эффекта от лечения – суррогатное материнство или усыновление.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Материалы для проведения анкетирования среди женщин фертильного возраста до 45 лет с целью выявления факторов риска развития бесплодия.

Анкета. Выявление факторов риска развития бесплодия.

1) Сколько Вам лет?

1) До 25 лет

2) 25-35 лет

3) 35-45 лет

2) Были ли расстройства менструального цикла?

1) Да

2) Нет

3) Сколько было родов?

1) Не было родов

2) 1

3) 2

4) 3

4) Были ли аборты?

1) Да

2) Нет

5) Были ли трудности забеременеть?

1) Да

2) Нет

6) Обследовались ли Вы в репродуктивном центре?

1) Да

2) Нет

7) Как часто Вы посещаете гинеколога?

1) 1 раз в год

2) 2 раза в год

3) Не посещаю

8) Выявлялись ли у Вас венерические заболевания?

1) Да

2) Нет

9) Выявлялись ли у Вас гинекологические заболевания?

1) Да

2) Нет

10) Использовали ли Вы оральные контрацептивы?

1) Да

2) Нет

11) Страдаете ли Вы избыточным весом?

1) Да

2) Нет

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Бесплодие в России

Итоговый отчет по результатам Выборочного обследования репродуктивного здоровья российских женщин (ВОРЗ-2011), Федеральная служба государственной статистики (Росстат), Министерство здравоохранения РФ, Фонд ООН в области народонаселения (ЮНФПА), Отдел репродуктивного здоровья Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Атланта, США, ИИЦ «Статистика России». ( h ttp://www.unfpa.ru/ru/publications/russianpublics/20 5)

Бесплодие нередко упоминается в качестве одной из самых насущных проблем для системы охраны репродуктивного здоровья в России, учитывая низкий̆ уровень рождаемости, широкое применение искусственных абортов, а также увеличение распространенности заболеваний, приводящих к данной̆ патологии. С целью получения данных о бесплодии и обращаемости за медицинской помощью в ВОРЗ 2011 включен ряд вопросов об имеющемся у респонденток или их партнеров бесплодии, о диагностике и полученном лечении.

Более 80% женщин знают, в какие учреждения можно обратиться для диагностики или лечения бесплодия. Эта доля немного выше в городах, чем в сельской местности и увеличивается с возрастом, уровнем образования и благосостояния (табл. 4.8.1).

Таблица 4.8.1 Процентное распределение женщин 15–44 лет, имеющих сексуальный опыт, сообщивших о том, что знают, где можно получить услуги по лечению бесплодия, в соответствии с отдельными характеристиками

Характеристики	Знания об услугах по лечению бесплодия	Всего	Кол-во случаев
Да	Нет	Не знает
Всего	81,2	17,6	1,2	100,0	8 935
Место проживания
Город	82,2	16,7	1,1	100,0	6 552
Село	77,8	20,8	1,5	100,0	2 383
Тип населенного пункта
Москва	85,6	13,2	1,1	100,0
Другие мегаполисы	84,9	13,7	1,4	100,0	1 181
Другие города	81,0	18,0	1,0	100,0	4 776
Село	77,8	20,8	1,5	100,0	2 383
Возрастные группы
15–19	56,9	40,0	3,1	100,0
20–24	74,9	23,5	1,7	100,0	1 454
25–29	81,1	17,6	1,3	100,0	1 920
30–34	84,2	15,2	0,6	100,0	1 812
35–39	85,4	13,6	1,0	100,0	1 705
40–44	86,3	12,9	0,9	100,0	1 713
Число живых детей
	78,4	19,8	1,8	100,0	2 325
	82,3	16,7	1,1	100,0	3 707
	83,4	15,8	0,9	100,0	2 434
	78,3	21,0	0,8	100,0
4 и более	67,9	31,2	0,9	100,0
Уровень образования
Незаконченное среднее и ниже	59,9	37,3	2,8	100,0
Среднее	74,2	23,5	2,3	100,0	1 566
Среднее профессиональное	82,1	16,7	1,1	100,0	2 819
Высшее	84,6	14,7	0,7	100,0	4 258
Группы благосостояния (квинтили)
Низшая группа	76,4	22,1	1,5	100,0	1 867
Вторая группа	78,0	20,6	1,4	100,0	1 871
Средняя группа	81,7	17,2	1,1	100,0	1 736
Четвертая группа	84,4	14,7	0,8	100,0	1 749
Высшая группа	85,1	13,7	1,1	100,0	1 712
Занятость
Работает	83,2	15,8	1,0	100,0	7 538
Не работает	71,0	26,8	2,1	100,0	1 397

Почти 5% респонденток, когда-либо состоявших в браке, сообщили, что им или их партнерам ставился диагноз «бесплодие» (табл. 4.8.2 и рис. 4.8.1). Доля женщин, у которых оно диагностировано, несколько ниже в Москве. За диагностическими услугами, естественно, чаще обращались женщины в возрасте старше 30 лет, а также с более высоким уровнем образования.

Таблица 4.8.2 Процентное распределение женщин 15–44 лет, когда-либо бывших замужем, которым (или их мужьям/партнерам) был поставлен диагноз бесплодие, в соответствии с отдельными характеристиками

	Диагностировано бесплодие	Всего	Кол-во случаев
Да	Нет	Не знает
Всего	4,7	94,8	0,4	100,0	7 955
Место проживания
Город	4,9	94,7	0,4	100,0	5 773
Село	4,2	95,2	0,5	100,0	2 182
Тип населенного пункта
Москва	2,8	97,2	.	100,0
Другие мегаполисы	5,4	94,5	0,4	100,0	1 019
Другие города	5,0	94,5	0,5	100,0	4 232
Село	4,2	95,2	0,5	100,0	2 182
Возрастные группы
15–19	.	98,4	1,6	100,0
20–24	1,7	98,0	0,3	100,0	1 056
25–29	3,3	96,4	0,4	100,0	1 745
30–34	6,3	93,3	0,4	100,0	1 740
35–39	6,0	93,1	0,9	100,0	1 642
40–44	5,8	94,0	0,2	100,0	1 676
Число живых детей
	11,5	87,8	0,7	100,0	1 461
	3,5	96,1	0,4	100,0	3 599
	2,8	97,0	0,2	100,0	2 426
	2,0	97,0	1,1	100,0
4 и более	.	99,1	0,9	100,0
Уровень образования
Незаконченное среднее и ниже	2,0	97,6	0,4	100,0
Среднее	4,1	95,2	0,7	100,0	1 337
Среднее профессиональное	4,6	94,8	0,6	100,0	2 647
Высшее	5,1	94,6	0,3	100,0	3 764
Группы благосостояния (квинтили)
Низшая группа	5,0	94,5	0,6	100,0	1 713
Вторая группа	4,3	95,0	0,6	100,0	1 654
Средняя группа	5,2	94,6	0,2	100,0	1 536
Четвертая группа	3,8	95,8	0,4	100,0	1 538
Высшая группа	5,3	94,2	0,5	100,0	1 514
Занятость
Работает	4,8	94,8	0,4	100,0	6 942
Не работает	4,0	95,3	0,7	100,0	1 013

Среди 4% бесплодных женщин - у 36% были выявлены проблемы с овуляцией, у 30% – непроходимость маточных труб, у 18% – эндометриоз, у 15% – другие состояния, которые повлияли на их фертильность вв некоторых случаях упоминалось несколько диагнозов). 28% не могли забеременеть из-за проблемы, выявленной у партнера, патология спермы или сперматозоидов) (рис. 4.8.2).