IV. Ведение истории болезни в лечебном отделении

IV.1. Запись дневников

В дневнике описывается динамика жалоб больного и общего состояния, указываются объективные данные, отражающие состояние жизненно важных функций, и наиболее подробно – динамика status localis. Отмечается состояние повязки; при выполнении перевязки подробно описывается состояние раны, динамика симптомов раневого процесса, выполненные в ране манипуляции, применённые местно лекарственные средства. В дневнике отражаются все врачебные манипуляции, не оформляемые операционным протоколом (напр., диагностические и лечебные пункции, новокаиновые блокады). Дневник завершается заключением о течении болезни (включая переносимость лечения), формулировкой диагноза развившегося осложнения, обоснованием необходимости дополнительных исследований. Даётся оценка результатов проведённых исследований, обоснование необходимости изменения лечебных назначений (отмена препарата, назначение нового препарата, изменение дозы или пути введения лекарства и т.п.), то есть в дневниковой записи должна быть не только констатация фактов, но резюмирующая их трактовка лечащим врачом. В необходимых случаях указываются факты нарушения больным госпитального режима.

В соответствие с «Положением об экспертном контроле в системе ОМС» (1996) дневник записывается лечащим врачом на больных, которым проводится интенсивное лечение в зависимости от тяжести заболевания не реже, чем 1 раз в 3 часа, динамическое наблюдение – не реже чем через 6 часов. На плановых больных дневниковые записи делаются 1 раз в день. В нерабочее время дневники оформляет дежурный врач. Обязательна запись вечернего дневника в историях больных, переданных под наблюдение дежурному врачу, в том числе и при отсутствии отрицательной динамики в их состоянии[15].

IV.2. Запись обхода начальника отделения (клиники)

Запись обхода начальника отделения (клиники) выполняет функцию этапного эпикриза и состоит из трёх частей. Первая часть – констатирующая – по своему содержанию идентична записи дневника и отражает состояние больного на день обхода (жалобы, общее состояние, объективные данные). Во второй части оценивается динамика болезни за несколько дней, как правило, за период после предыдущего обхода (напр., итог диагностического периода с уточнением формулировки диагноза, динамика ближайшего либо последующего послеоперационного периода). В третьей части записи обхода фиксируется принятое начальником решение о дальнейшей тактике исследования и лечения больного (объём дополнительных исследований, указание о представлении больного на клинический разбор или консилиум, изменение содержания терапии, необходимость операции и назначение даты её проведения, разрешение выписки больного, необходимость перевода в другое отделение и т.п.).

Записью обхода начальника отделения должен быть оформлен окончательный диагноз: в течение 24 часов – при госпитализации по неотложным показаниям[16] и в течение трёх суток – при плановой госпитализации. Формулировка окончательного диагноза должна отражать этиологию и патогенез заболевания, клинико-морфологические изменения, характер и степень функциональных нарушений, степень компенсации, стадию болезни, её осложнения, а также сопутствующие заболевания. Окончательный диагноз переносится на титульный лист. При невозможности оформления окончательного диагноза в указанные сроки запись соответствующего обхода должна содержать причины задержки диагноза и план дальнейшего исследования больного, либо решение о проведении консилиума. При изменении окончательного диагноза новый диагноз должен быть вынесен на титульный лист истории болезни с указанием даты[17].

Обход начальника отделения записывается в истории больного, находящегося в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии, ежедневно, в остальных случаях – не реже одного раза в неделю[18].

Так же оформляются обходы ведущих (главных) специалистов, начальника (заместителя начальника) военно-лечебного учреждения или медицинской службы[19]. Запись обхода скрепляется подписями начальника, проводившего обход, начальника отделения и лечащего врача с указанием их должности, учёного звания (степени), воинского звания, инициалов и фамилии.