Система кровообращения Жалоб нет.

Осмотр: Сердечного горба нет. Пульсации сосудов шеи, головы, верхних и нижних конечностей, эпигастральной пульсации нет.

Пальпация: Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье слева на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, ограниченный, площадью 1,5 см в квадрате. Ритмичный, умеренной силы и высоты. Смещаемость вправо – 1,2 см, влево – 2 см. Симптом "кошачьего мурлыканья" отрицательный. Ощущения трения перикарда при пальпации нет.

Перкуссия: Относительная тупость сердца имеет следующие границы:

Правая граница	На 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая граница	По левой срединно-ключичной линии в 5 межребер.
Верхняя граница	III ребро по левой парастернальной линии.
Поперечник cor	8 сантиметров.
Сосудист. пучок	Не выходит за края грудины

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные. На верхушке выслушивается ситолический шум, носящий функциональный характер (т.к. он отсутствует в покое и появляется при физической и эмоциональной нагрузке). Шума трения перикарда при аускультации не выявлено.

Заключение: выявлен систолический шум в первой точке аускультации.

Система пищеварения Жалобы на периодические ноющие боли в эпигастрии. Иногда возникают острые приступообразные боли и в правом подреберье через некоторое время после еды. Диспептических явлений на момент осмотра нет. Аппетит в норме.

Осмотр: Слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, задняя стенка глотки и небные дужки слегка гиперемированы. Небные миндалины не выступают за небные дужки. Язык физиологической окраски, сосочки выражены, обложен белым налетом.

Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Видимой желудочной и кишечной перистальтики нет. На коже живота послеоперационных и пр. рубцов, венозной сети нет. Грыж, местных выпячиваний и западений нет.

Пальпация: При поверхностной пальпации напряжение и болезненность в эпигастрии. Грыжеых ворот, расхождения прямых мышц живота не выявлено. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. При глубокой пальпации все отделы кишечника прощупываются в виде цилиндров эластической консистенции, безболезненные, подвижные. За исключением сигмовидной кишки – пальпируется в виде цилиндра S-образной формы, диаметром 2,5 см, плотноэластической консистенции, подвижная при пальпации. Аппендикс не пальпируется. Большая кривизна желудка располагается на 4 см. выше пупка, болезненность при пальпации. Привратник не пальпируется. Симптом Черни положительный.

Пальпация поджелудочной железы: болезненности в зоне Шоффара нет, в точках Де-Жардена, Кача, Мейо-Робсона нет.

Пальпация печени по Образцову: нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 1 см, закругленный, эластической консистенции, чувствительный при пальпации.

Пузырные симптомы: симптомы Кера, Мерфи – слабоположительные, Ортнера, Лепене – отрицательные.

Пальпация селезенки: не пальпируется.

Перкуссия: Размеры печени по Курлову: 9 – 7 – 8 см. Перкуссия селезенки: 5*8 см.

Заключение: выявлены следующие патологические симптомы: периодические ноющие боли в эпигастрии и левом подреберье, напряжение и болезненность в эпигастрии при пальпации, положительный симптом Черни, чувствительность при пальпации печени, слабоположительные симптомы Кера и Мерфи. 

Мочеполовая система Жалоб на боли в области почек и надлобковой области нет. Дневной диурез преобладает над ночным. Ночное мочеиспускание – редко, после употребления большого количества жидкости на ночь. Цвет мочи желто-соломенный, боли при мочеиспускании, дизурических явлений нет.

Осмотр: Кожа физиологической окраски. Живот обычной формы. Выпячиваний в области почек и над лобком нет.

Пальпация: Почки по Образцову, Израэлю и Боткину не пальпируются, болезненности не ощущает. Реберно-поясничные и реберно-позвоночные точки безболезненные. Пальпация на ходу мочеточников и мочеточниковых точек (верхних и средних) безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуссия: Свободная жидкость в брюшной полости при перкуссии не обнаруживается. Симптом Сотрясения отрицательный с обоих сторон. Мочевой пузырь перкутируется на 1,5 см. выше лобка, над ним определяется тимпанический перкуторный звук.

Заключение: патологических симптомов не выявлено.

Предварительный диагноз.

На основании:

· Жалоб: периодические ноющие боли в эпигастрии, появляющиеся так же и при эмоциональной нагрузке, купируются приемом молока или пищи; боли в правом подреберье, появляющиеся через некоторое время после еды, носящие острый приступообразный характер, проходящие самостоятельно или после приема спазмолитиков.

· Развития заболевания: боли в эпигастрии беспокоят в течение 2 – 2,5 лет, носят сезонный характер, в связи с чем пациент регулярно проходит стационарное лечение 2 раза в год, выписывается с улучшением. Боли в правом подреберье беспокоят в течение 1,5 – 2 мес.

· Объективных данных: напряжение и болезненность при пальпации в эпигастрии, положительный симптом Черни, чувствительность при пальпации печени, слабоположительные симптомы Кера, Мерфи.

· Наследственных факторов: у матери имеется хроническое заболевания желудка (ЯБ желудка), которое является заболеванием с наследственной предрасположенностью и при наличии определенных факторов может проявляться у потомков.

· Предрасполагающих факторов: нарушение режима питания в связи с учебой в общеобразовательной и музыкальной школах. А так же дополнительные эмоциональные, физические и психические нагрузки в связи с теми же обстоятельствами.

Ставлю предварительный диагноз: Хронический гиперацидный поверхностный гастрит в период умеренного обострения. ДЖВП по гипермоторному типу.

План обследования.

· Полный анализ крови

· Анализ крови на белковые фракции

· Анализ мочи

· Анализ кала

· Соскоб на энтеробиоз

· Анализ кала на лямблии

· Желудочное зондирование

· Дуоденальное зондирование

· Фиброгастродуоденоскопия