Оценка тромбоцитарного компонента гемостаза

Время кровотечения

Оно отражает суммарную способность тромбоцитов к адгезии и агрегации. Остается нормальным при снижении количества тромбоцитов до 100*10⁹/л.

Практическое значение имеет удлинение времени кровотечения. Укорочение его свидетельствует лишь о повышенной спастической способности микроциркуляторного русла. Метод Дьюка недостаточно чувствителен и нередко дает ошибочные результаты. Поэтому лучше пользоваться методом Айви и другими.

Удлинение:

1. При резко выраженных тромбоцитопениях (ниже 100*109/л) и тяжелых формах неполноценности тромбоцитов – тромбоцитопатиях (особенно при болезни Виллебранда).

2. При тяжелых острых и подострых формах синдрома ДВС (в результате тромбоцитопатии и тромбоцитопении потребления).

3. При значительной гипергепаринемии, которая вызывает агрегацию тромбоцитов и их уменьшение в циркулирующей крови.

При нарушениях свертывания крови (гемофилиях и т.д.) оно обычно остается нормальным или удлиняется лишь слегка, поскольку остановка кровотечений в зоне микроциркуляции обеспечивается, в основном, тромбоцитами, а не гемокоагуляцией.

Количество тромбоцитов

Норма: 180 – 320*10⁹/л.

Увеличение – тромбоцитоз:

1. При травмах с размозжением мышц («миогенный» тромбоцитоз преимущественно перераспределительного характера).

2. При асфиксиях, ожогах, гемолитических кризах, после кровотечений (в связи с реактивным возбуждением тромбоцитопоэза).

3. После удаления селезенки (следствие прекращения тормозящей костный мозг функции селезенки).

4. При некоторых лейкозах.

5. При многих хронических вариантах синдрома ДВС; связан с миелопролиферативным процессов (эссенциальная геморрагическая тромбоцитемия, эритремия и др.), а также с некоторыми видами гиперпродукции тромбоцитов (некоторые разновидности рака); при этих формах интенсивная убыль тромбоцитов в агрегаты и тромбы перекрывается избыточной их продукцией в костном мозге. Вместе с тем имеются хронические формы синдрома ДВС, протекающие с тромбоцитопенией, обычно умеренной (при хронической почечной недостаточности и гемодиализе, циррозах печени и др.).

Снижение – тромбоцитопения:

1. При острой и подострой формах синдрома ДВС вследствие тромбоцитопении потребления, особенно часто при токсических, инфекционно-токсических (сепсис) и токсико-аллергических состояниях, жировой эмболии.

2. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа).

3. При гиперспленических состояниях.

4. При гипопластических и апластических состояниях костного мозгового кроветворения.

5. При остром лейкозе и миеломной болезни.

Важно: при количестве тромбоцитов менее 50*10⁹/л развивается геморрагический диатез. У нехирургического больного количество тромбоцитов менее 10*109/л связано с высоким риском кровотечения. У хирургического больного во время операции количество тромбоцитов должно быть выше 50*10⁹/л, желательно около 100*10⁹/л. Одна единица концентрата тромбоцитов обычно после его введения внутривенно увеличивает количество тромбоцитов примерно на 5-10⁹/л у человека весом 70 кг.

Ретракция кровяного сгустка

Тест, характеризующий способность тромбоцитов стягивать волокна фибрина в сгустки, в результате чего объем сгустка уменьшается и из него отжимается сыворотка (ее количество выражается в %).

Недостаточная ретракция: при выраженных тромбоцитопениях (менее 30*10⁹/л) и некоторых формах качественной неполноценности тромбоцитов, чаще всего при тромбастении Гланцмана, уремической тромбоцитопатии и др.
Для правильной оценки ретракции ее показатели всегда необходимо сопоставить с гематокритом и с содержанием в плазме фибриногена. При гипофибриногенемии, анемии, низком гематокрите сгусток мал и это приводит к ложному завышению показателя ретракции (даже в том случае, когда последняя снижена). С другой стороны, при избытке эритроцитов (полиглобулия, эритремия), увеличения гематокрита, гиперфибриногенемии сгусток велик, что ведет к ложному снижению показателя ретракции.

Адгезивность (ретенция) тромбоцитов

Ее исследование осуществляется путем просасывания крови с определенной скоростью через поливиниловую трубку, заполненную стандартными стеклянными шариками диаметром 0,5 мм, через косичку из стекловолокна или через трубки, заполненные коллагеном. Об адгезивности (ретенции) судят по уменьшению числа тромбоцитов в крови до и после фильтрации.

Нормальные показатели адгезивности тромбоцитов чаще составляют 20-50%. Диагностическое значение имеет резкое снижение (менее 10%) адгезивности, что связано либо с качественной неполноценностью тромбоцитов, либо с дефицитом в плазме фактора Виллебранда.

Агрегация тромбоцитов

Увеличивается: при высоком тромбогенном риске, латентных или явных тромбозах, при первой фазе острого синдрома ДВС, хроническом синдроме ДВС.

Уменьшается: при тромбоцитопатиях и выраженной тромбоцитопении, при второй-третьей стадиях синдрома ДВС.

Тромбоцитарный фактор IV

Это термостабильный компонент тромбоцита, нейтрализующий гепарин (антигепариновый фактор). Он освобождается из тромбоцитов на ранних этапах процесса адгезии и агрегации, в связи с чем концентрация его в плазме нарастает, наступает гиперкоагуляция и может развиться тромбоз.

Увеличивается: при синдроме ДВС, массивном тромбообразовании; нередко нарастает у больных с атеросклерозом в периоды внутрисосудистой адгезии и агрегации тромбоцитов.