Зачем выполнять срочное кесарево сечение при остановке сердца?

При сроке 24–25 недель наибольший процент выживаемости новорожденного наблюдается при проведении родоразрешения в первые 5 мин. после остановки сердца.

Обычно подобная ситуация требует начала гистеротомии в первые 4 мин. после остановки сердца.
При сроке беременности более 30 недель положительные исходы для плода наблюдаются даже при родоразрешении, которое имеет место более чем через 5 мин. после остановки сердца.

Недавнее ретроспективное когортное исследование показало,
что случаи выживаемости новорожденных имеют место даже при родоразрешении в течение 30 мин после остановки сердца матери [3].

Большинство отчетов указывают на продолжительные интервалы между принятием решения о гистеротомии и реальным временем родоразрешения. Это время значительно превышает 30 мин. интервал, который разработан в акушерстве для пациенток, у которых не наблюдается остановки сердца. Описано лишь несколько случаев КС во время клинической смерти в рекомендуемый 5-ти минутный промежуток времени [6]. Описаны случаи успешной реанимации матери при выполнении КС в течение 15 мин. после остановки сердца. Если срочное КС невозможно выполнить в течение 5 мин. интервала, то необходимо подготовить все необходимое для родоразрешения по ходу реанимации (Класс IIb) [6].

• Менее 20 недель срочное КС можно не проводить, так как маловероятно, что беременная матка влияет на сердечный выброс.
• 20–23 недели – срочная гистеротомия для сохранения жизни матери, но не плода.
• Более 24 недель – срочная гистеротомия для спасения жизни матери и плода.

Кесарево сечение на умирающей роженице.

• Начинать в течение 4 минут, извлечение плода за 5 минут.
• Может помочь, даже если выполнено позже.
• Вазопрессоры не увеличивают маточно-плацентарный кровоток после остановки сердца без извлечения плода.
• Необходимо всегда держать наготове экстренный набор для кесарева сечения.
• Операцию выполняют в палате, на месте.
• В операционную переводят ПОСЛЕ родоразрешения.
• О стерильности можно не беспокоиться.
• Применяют нижнесрединный лапаротомический доступ.
• Будьте готовы к гипотонии матки и массивному акушерскому кровотечению.
• В первую очередь организация.
• Не перемещайте пациентку.
• Скорость: обученные акушеры + набор инструментов для кесарева сечения.
• Реанимация новорожденного: персонал и оборудование.
• Гемостаз: ушивание матки, тампонада, введение раствора окситоцина непосредственно в миометрий, атония матки обычна.

Инфекция: без подготовки, без укладывания операционного белья, использование антибиотиков после кесарева сечения.

Какое оборудование абсолютно необходимо?

• Пульсоксиметр.
• Реанимационная тележка, дефибриллятор.
• Автоматический внешний дефибриллятор – обсуждается (!)
• Инструменты для проведения кесарева сечения.
• Оборудование, необходимое при трудной интубации –
  ларингеальная маска, аппарат для высокочастотной вентиляции, фибробронхоскоп.
• Устройство для согревания крови и быстрой ее трансфузии.
• Оборудование для катетеризации центральных вен и артерий.
• Интралипид для применения в случае токсического действия местных анестетиков.

Дефибрилляция

• Не противопоказана.
• Используйте тот же уровень энергии как описано в протоколах ACLS (расширенная сердечно-легочная реанимация).
• Расположение лопастей, прокладок.
• Освободите грудную клетку.
• Адгезивные электроды.

Удалите фетальный монитор.

• Не проводите мониторинг плода во время реанимации.

В случае несвоевременно начатой сердечно-легочной реанимации и запоздалом родоразрешении, остановка сердца у беременной ухудшает исход для матери и плода.

Редкая частота этого осложнения затрудняет выработку оптимальной лечебной стратегии и не позволяет подвести доказательную базу под наши рекомендации. По этой причине текущие протоколы основываются на описании случаев и рекомендациях экспертов. Хотя необходимость выполнения кесарева сечения в течение четырех минут от момента остановки сердца окончательно не доказана, все же есть основания в настоящее время рекомендовать именно такой алгоритм действий.

Резюме

• Остановка сердца – возможный финал при многих критических состояний состояниях.
• Выживание матери и плода зависят от БЫСТРОЙ и качественной реанимации.
• Необходимо предусмотреть возможность выполнения раннего (< 5 мин.) кесарева сечения.
• Извлечение плода часто необходимая составляющая восстановления кровообращения у матери и плода, а не просто последняя отчаянная попытка.
• Реанимационные мероприятия следует продолжать и во время извлечения плода.
• Может оказаться результативным трансабдоминальный или открытый массаж сердца (торакотомия).
• Обучение по сердечно-легочной реанимации и интенсивной терапии у беременных необходимо для всех медработников акушерских клиник и отделений