Антитромботическое лечение у больных ФП/ТП после перенесенного ишемического инсульта, и перенесенных геморрагических осложнений.

• Больным ФП/ТП и острым ишемическим инсультом немедленное назначение антикоагулянтной терапии нефракционированным или низкомолекулярным гепарином** не рекомендовано. [9,15]

Класс рекомендаций III (уровень доказанности А)

Комментарий: Алгоритм назначения антикоагулянтов у больных ФП/ТП после перенесённого ИИ представлен в ПРИЛОЖЕНИИ Б7.

• У больных ФП или ТП, перенесших ишемический инсульт или ТИА на фоне антикоагулянтной терапии, рекомендовано оценить и оптимизировать приверженность к проводимому лечению.

Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности С)

Алгоритм назначения антикоагулянтов у больных ФП/ТП после перенесённого ИИ представлен в ПРИЛОЖЕНИИ Б7.

• У больных со среднетяжелым инсультом, возникшем на фоне антикоагулянтной терапии, последнюю рекомендовано приостановить до получения результатов КТ/МРТ головного мозга.

Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности С)

Комментарии: КТ/МРТ позволяет исключить геморрагический инсульт или ВЧК.

Алгоритм назначения антикоагулянтов у больных ФП/ТП после перенесённого ИИ представлен в ПРИЛОЖЕНИИ Б7.

• Длительность прерывания АК (от 3-12 дней) рекомендуется определить решением мультидисциплинарного консилиума на основе оценки риска инсульта и кровотечения. До начала или возобновления терапии пероральными антикоагулянтами (при отсутствии противопоказаний) рекомендуется назначить ацетилсалициловую кислоту.

Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности С)

Комментарии: Возобновление антикоагулянтной терапии у больных ФП и острым ишемическим инсультом целесообразно в период от 1 до 12 дня, ориентируясь на размеры инсульта, см. ПРИЛОЖЕНИЕ Б7.

• Системный тромболизис с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена не рекомендован при значениях МНО более 1,7, а для принимающих дабигатран** - при величинах АЧТВ, превышающих лабораторную норму.

Класс рекомендаций III (уровень доказанности C)

• У пациентов ФП/ТП, перенесших ишемический инсульт, рекомендовано в первую очередь рассмотреть возможность назначения НОАК. [9,15]

Класс рекомендаций I (уровень доказанности B)

• Назначение комбинированной терапии пероральными антикоагулянтами и антиагрегантами больным ФП/ТП после ишемического инсульта или ТИА не рекомендовано [9,15]

Класс рекомендаций III (уровень доказанности А)

• В случае возникновения кровотечений на терапии пероральными АКГ рекомендовано выявить источник кровотечения, уточнить давность его существования и оценить тяжесть кровотечения.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности C)

Комментарий: Алгоритм ведения больных ФП/ТП в случае возникновения геморрагических осложнений представлен в ПРИЛОЖЕНИЯХ Б8 и Б9.

• В случае развития кровотечения рекомендовано оценить гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, клиренс креатинина.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности C)

Комментарии: У больных, принимающих АВК необходимо определить МНО и АЧТВ. Коагуляционные тесты при лечении НОАК не дают полноценной информации, тем не менее, увеличенное значение АЧТВ в случае приёма дабигатрана** говорит о его присутствии в крови.

• При возникновении внутричерепного кровотечения (ВЧК) рекомендовано отменить имеющуюся антикоагулянтную терапию у больных с ФП и ТП.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности C)

Комментарии: Антикоагулянтная терапия у больных ФП и ТП с высоким риском инсульта может быть возобновлена через 4-8 недель после ВЧК при наличии установленной его причины или, когда фактор риска, послуживший причиной кровотечения, можно лечить и контролировать. Алгоритм принятия решения о возобновлении терапии антикоагулянтами после ВЧК, рекомендованный европейскими экспертами в 2016 году, представлен в ПРИЛОЖЕНИИ Б8.

• Больным ФП/ТП и артериальной гипертонией рекомендован контроль уровня АД, что позволяет снизить риск кровотечений[9,15]

Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности В)

• В случае назначения дабигатрана** пациентам старше 75 лет с целью снижения риска кровотечений рекомендовано рассмотреть целесообразность назначения меньшей дозы препарата (110 мг х2раза в день) [24,25]

Класс рекомендаций IIb (уровень доказанности В)

• У пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения, назначение АВК или другого НОАК рекомендовано считать предпочтительнее, чем назначение дабигатрана** 150 мг 2 раза в день и ривароксабана** 20 мг 1 раз в день [24-27]

Класс рекомендаций IIb (уровень доказанности В)

• Пациентам с ФП и ТП, злоупотребляющим алкоголем и нуждающимся в приёме антикоагулянтов рекомендовано советовать отказаться от его приёма

Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности С)

• Решение о возобновлении антикоагулянтной терапии после состоявшегося кровотечения рекомендовано принимать мультидисциплинарной командой врачей с учётом особенностей антикоагулянтов и других способов защиты при постоянной оценке баланса риска повторного кровотечения и тромботических осложнений [9-15,41,42]

Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности В)

• У больных ФП и ТП с активным тяжёлым кровотечением рекомендовано прервать терапию пероральными антикоагулянтами до устранения причины кровотечения

Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

Комментарий: Алгоритм ведения больных ФП/ТП в случае возникновения геморрагических осложнений представлен в ПРИЛОЖЕНИЯХ Б8 и Б9.

• Если с момента приёма НОАК прошло не более 2-4 часов, то при возникновении геморрагических осложнений рекомендовано принять активированный уголь и промыть желудок.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

Комментарии: При тяжёлых и жизнеугрожающих кровотечениях, ассоциированных с приёмом дабигатрана** возможно применение специфического антидота – идаруцизумаба (35). На момент написания рекомендаций идаруцизумаб не зарегистрирован в РФ. Антидот к ингибиторам Ха фактора (андексанет альфа) проходит клинические испытания и пока не разрешён к клиническому применению.