В течение какого периода времени Ваша семья живет в стесненных материальных условиях

1	менее полугода
2	от полугода до года
3	от года до 2 лет
4	от 2 до 3 лет
5	от 3 до 5 лет
6	от 5 до 10 лет
7	более 10 лет

9. Сколько составляет общий доход ВСЕХ членов Вашей семьи в месяц - ________рублей. (укажите приблизительную сумму).

 

Среднедушевой доход семьи в месяц (заполняется специалистом Управления социальной защиты населения) _________________ руб.

 

10. Структура доходов Вашей семьи в среднем за месяц за последний год в рублях составляет:

№ п/п	Наименование дохода семьи	Сумма, руб.
1	Заработная плата в денежной и натуральной форме от работы по найму
2	Пенсия всех видов
3	Доход от предпринимательской деятельности, индивидуальной занятости
4	Временный заработок
5	Доход от продажи продуктов с личного подсобного хозяйства, собраных грибов, ягод, продуктов охоты, рыболовства
6	Пособие по безработице
7	Стипендия
8	Алименты
9	Помощь родственников, друзей
10	Страховые возмещения
11	Меры социальной поддержки (пособия на детей и другие денежные субсидии, компенсации, льготы)
12	Помощь благотворительных фондов
13	Выигрыши в лотереи, азартные и прочие игры
14	Заработок в сети Интернет (копирайтинг, серфинг, майнинг, пр.)
15	Иное (укажите, что):

Как Вы оцениваете значение личного подсобного хозяйства для бюджета Вашей семьи?

1	Не имеем ЛПХ, так как по состоянию здоровья не сможем обрабатывать
2	Не имеем ЛПХ, так как далеко добираться
3	Не имеем ЛПХ, так как нет возможности купить
4	Не имеем ЛПХ, так как нет желания заниматься землей
5	Не имеем ЛПХ по иным причинам (укажите)
6	Это основной источник питания для нашей семьи
7	Дополнительный источник питания и денежных доходов от продажи продукции
8	Никакого значения не имеет
9	Это место отдыха нашей семьи

 

12. Какова причина того, что Ваша семья имеет доходы ниже величины прожиточного минимума (возможно несколько вариантов ответа)?

1	Низкий уровень оплаты труда
2	Отсутствие работы (подработки) по месту жительства
3	Ухаживаю за больным членом семьи
4	Не хочу работать за низкую зарплату
5	Низкая квалификация (отсутствие среднего специального или высшего образования)
6	Не позволяет работать состояние здоровья
7	Высокие цены на продукты питания и вещи
8	Политика власти
9	Невысокий размер социальных выплат и пособий
10	Бездействие органов местного самоуправления
11	Иное (укажите, что)

 

Где проживает Ваша семья

1	Съемное жилье
2	Отдельная благоустроенная квартира
3	Неблагоустроенная квартира (с частичными удобствами)
4	Индивидуальный благоустроенный дом
5	Дом с частичными удобствами
6	Жилплощадь в общежитии
7	Жилплощадь в коммуальной квартире
8	Часть квартиры (дома), где живут родственники
9	Иное (укажите, что)

 

14. Имеет ли Ваша семья (кто-либо из членов Вашей семьи) дополнительно (возможно несколько вариантов ответа):

1	Отдельную квартиру
2	Индивидуальный дом
3	Комнату (несколько комнат) в общежитии (квартире)
4	Дачу/коллективный огород
5	Нежилые постройки
6	Гараж стационарный/бокс
7	Земельный участок
8	Не имеем
9	Иное (укажите, что)

15. Имеются ли в распоряжении Вашей семьи транспортные средства, укажите их количество:

1	Легковой автомобиль
2	Автобус/микроавтобус
3	Грузовой автомобиль
4	Мотоцикл
5	Мопед/скутер
6	Моторная лодка/катер
7	Снегоход
8	Ничего не имеем
9	Иное (укажите, что)

16. Пользуетесь ли Вы или члены Вашей семьи мерами социальной поддержки (пособиями на детей, компенсациями, льготами, субсидиями на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и др):

1	Да
2	Нет необходимости
3	Не положены
4	Нет, так как далеко расположен пункт сбора документов
5	Нет, так ка сложная процедура сбора документов
6	Нежелаю собирать большое количество документов
7	Нет возможности предоставить документы
8	Нет в связи с низким размером мер социальной поддержки
9	Иное (укажите, что)

17. Совокупный доход Вашей семьи в месяц без учета мер социальной поддержки за последний год составляет ___________________ руб.

 

Среднедушевой доход семьи в месяц без учета мер социальной поддержки (заполняется специалистом Управления социальной защиты населения) ____________________ руб.

18. Совокупный доход Вашей семьи в месяц с учетом мер социальной поддержки за последний год составляет ____________________ руб.

Среднедушевой доход семьи в месяц с учетом мер социальной поддержки (заполняется специалистом Управления социальной защиты населения) ___________________ руб.

Если получаете меры социальной поддержки, то какую роль эта помощь играет в бюджете Вашей семьи

1	Без этого не смогли бы прожить
2	Существенная роль
3	Незначительная роль
4	Никакой роли, просто традиция
5	Не получаю