Мероприятия медицинской реабилитации или абилитации

Общие данные об инвалиде

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): 

 

3. Дата рождения: день

месяц

год

4. Возраст (число полных лет): 

 

5. Пол:	5.1.		мужской	5.2.		женский

6. Гражданство:

6.1.		гражданин Российской	6.2.		гражданин иностранного	6.3.		лицо без гражданства,
Федерации			государства, находящийся на территории Российской Федерации			находящееся на территории Российской Федерации

7. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

7.1. государство: 

 

7.2. почтовый индекс: 

 

7.3. субъект Российской Федерации: 

 

7.4. район: 

 

7.5. населенный пункт (7.5.1.

городское поселение 7.5.2.

сельское поселение):

7.6. улица: 

 

7.7. дом/корпус/строение:

/

/

7.8. квартира: 

 

8. Лицо без определенного места жительства

9. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

 

 

10. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется):

10.1. государство: 

 

10.2. почтовый индекс: 

 

10.3. субъект Российской Федерации: 

 

10.4. район: 

 

10.5. населенный пункт: 

 

10.6. улица: 

 

10.7. дом/корпус/строение:

/

/

10.8. квартира: 

 

11. Лицо без постоянной регистрации

12. Контактная информация:

12.1. контактные телефоны:

12.2. адрес электронной почты: 

 

13. Страховой номер индивидуального лицевого счета: 

 

14. Документ, удостоверяющий личность инвалида (указать наименование документа):

серия

№

кем выдан

когда выдан 

 

15. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя инвалида (нужное подчеркнуть):

 

(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)

15.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа):

серия

№

кем выдан

когда выдан

 

15.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа):

серия

№

кем выдан

когда выдан 

 

16. Показания к проведению реабилитационных или абилитационных мероприятий:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
способности к самообслуживанию:
способности к передвижению:
способности к ориентации:
способности к общению:
способности к обучению:
способности к трудовой деятельности:
способности к контролю за своим поведением:

17. ИПРА инвалида разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:

 

(после предлога “до” указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись “бессрочно”)

18. Дата выдачи ИПРА инвалида

“

”

20

г.

Мероприятия медицинской реабилитации или абилитации

Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий медицинской реабилитации или абилитации			Срок исполнения заключения о нуждаемости в проведении мероприятий медицинской реабилитации или абилитации	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении мероприятий медицинской реабилитации или абилитации
Медицинская реабилитация
		Нуждается
		Не нуждается
Реконструктивная хирургия
		Нуждается
		Не нуждается
Протезирование и ортезирование
		Нуждается
		Не нуждается
Санаторно-курортное лечение (предоставляется в рамках оказания государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг)
		Нуждается
		Не нуждается

Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью, частично); достижение компенсации утраченных либо формирование отсутствующих функций (полностью, частично) (нужное подчеркнуть)

Заключение о выполнении ИПРА инвалида

Оценка результатов реализации ИПРА инвалида:

1. Оценка результатов медицинской реабилитации или абилитации:

восстановлены нарушенные функции (полностью, частично); достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная); сформированы отсутствующие функции (полностью, частично); положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть)

2. Оценка результатов профессиональной реабилитации или абилитации:

осуществлена профессиональная ориентация; созданы необходимые условия для организации обучения; получена профессия (специальность), в том числе новая, повышена квалификация, повышен уровень профессионального образования; подобрано подходящее рабочее место; специальное рабочее место для трудоустройства инвалида оснащено (оборудовано) с учетом имеющихся у него нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности; созданы необходимые условия для трудовой деятельности инвалида; достигнута производственная адаптация; положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть)

3. Оценка результатов социальной реабилитации или абилитации:

восстановлена (сформирована) способность к самообслуживанию (полная, частичная); восстановлены (сформированы) навыки бытовой деятельности (полностью, частично); восстановлен (сформирован) социально-средовой статус (полностью, частично); положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть)

Общие данные об инвалиде

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): 

 

3. Дата рождения: день

месяц

год

4. Возраст (число полных лет): 

 

5. Пол:	5.1.		мужской	5.2.		женский

6. Гражданство:

6.1.		гражданин Российской	6.2.		гражданин иностранного	6.3.		лицо без гражданства,
Федерации			государства, находящийся на территории Российской Федерации			находящееся на территории Российской Федерации

7. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

7.1. государство: 

 

7.2. почтовый индекс: 

 

7.3. субъект Российской Федерации: 

 

7.4. район: 

 

7.5. населенный пункт (7.5.1.

городское поселение 7.5.2.

сельское поселение):

7.6. улица: 

 

7.7. дом/корпус/строение:

/

/

7.8. квартира: 

 

8. Лицо без определенного места жительства

9. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

 

 

10. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется):

10.1. государство: 

 

10.2. почтовый индекс: 

 

10.3. субъект Российской Федерации: 

 

10.4. район: 

 

10.5. населенный пункт: 

 

10.6. улица: 

 

10.7. дом/корпус/строение:

/

/

10.8. квартира: 

 

11. Лицо без постоянной регистрации

12. Контактная информация:

12.1. контактные телефоны:

12.2. адрес электронной почты: 

 

13. Страховой номер индивидуального лицевого счета: 

 

14. Документ, удостоверяющий личность инвалида (указать наименование документа):

серия

№

кем выдан

когда выдан 

 

15. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя инвалида (нужное подчеркнуть):

 

(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)

15.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа):

серия

№

кем выдан

когда выдан

 

15.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа):

серия

№

кем выдан

когда выдан 

 

16. Показания к проведению реабилитационных или абилитационных мероприятий:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
способности к самообслуживанию:
способности к передвижению:
способности к ориентации:
способности к общению:
способности к обучению:
способности к трудовой деятельности:
способности к контролю за своим поведением:

17. ИПРА инвалида разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:

 

(после предлога “до” указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись “бессрочно”)

18. Дата выдачи ИПРА инвалида

“

”

20

г.

Мероприятия медицинской реабилитации или абилитации

Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий медицинской реабилитации или абилитации			Срок исполнения заключения о нуждаемости в проведении мероприятий медицинской реабилитации или абилитации	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении мероприятий медицинской реабилитации или абилитации
Медицинская реабилитация
		Нуждается
		Не нуждается
Реконструктивная хирургия
		Нуждается
		Не нуждается
Протезирование и ортезирование
		Нуждается
		Не нуждается
Санаторно-курортное лечение (предоставляется в рамках оказания государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг)
		Нуждается
		Не нуждается

Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью, частично); достижение компенсации утраченных либо формирование отсутствующих функций (полностью, частично) (нужное подчеркнуть)