на участие в экстремальном забеге

Одиночный забег

Поселение (городской округ, район) _________________________________________

№	Ф.И.О(полностью)	Дата рождения	Адрес проживания	Электронная почта/ телефон
1

Тел. ______________________________________________

 

 

 

Приложение №3

                                                                                                                                                                                                      

Заявление об отказе от претензий/ освобождении от ответственности

Участника Экстримального забега «Без Границ», приуроченного к 75-тию летию окончания великой

Отечественной войне. п. Радищево Новокубанского района 20.07.2019г.

Я,__________________________________________________________________________________________________________________года рождения, паспорт серия_____________№________,

Зарегистрирован по адресу:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 В связи с участием в Экстримальном забеге «Без Границ», приуроченом к 75-ти летию окончания великой Отечественной войны, проходящего в окресностях п. Радищево, Новокубанского р-она 20.07.19г.(далее экстримальный забег «Без Границ»), организованного АНО ЦРТТ «Ворота Кавказа», Инициативная группа «БЕЗ ГРАНИЦ». В целях предоставления допуска к участию я, нижеподписавшийся, подтверждаю, признаю и от своего имени соглашаюсь с нижеследующим:

Указаное мероприятие предполагает наличие существенных рисков получения травм, включая возможный постоянный паралич и смерть. Несмотря на то, что соблюдение определенных правил, технических норм, использование спец. оборудования и самодисциплина могут снизить эти риски, опасность получения серьезных травм остается.

Я осознаю, что экстримальный забег «Без Границ» является тем видом активности, который может повлечь получение серьезных травм. Я подтверждаю отсутствие медицинских противопоказаний для участия в данном мероприятии, что подтверждается соответствующими документами. Хранение данных документов также является моей ответственностью.

Я сознательно и добровольно беру на себя ответственность за эти риски- как известные, так и неизвестные, в том числе риски, возникшие по причине халатности со стороны лиц, освобожденных от ответственности или иных лиц, и принимаю на себя полную ответственность за мое участие в экстримальном забеге «Без Границ».

Я добровольно ознакомлен и соглашаюсь с регламентом экстримального забега «Без Границ», правилами участия и обязуюсь соблюдать все общепринятые требования и условия участия.

Настоящим заявлением я даю согласие организаторам мероприятия на фотосьемку, а также запись моего голоса и выступлений, использование моих фотографий, силуэтных изображений и других материалов, предполагающих воспроизведение моего внешнего облика и голоса, для маркетинговых целей в рамках данного мероприятия и мероприятий, которые будут проводиться в последующие годы.

Я признаю, что может проводиться аудио, видео- и/или фотосьемка моего участия, и, давая согласие на фотосьемку и/ или видеосьемку, я безвозмездно и бесплатно передаю права перечисленные в п 5 выше, организаторам мероприятия.

Я, в соответствии с частью 4 статьи 9 ФЗ от 27.07.2006 № 152 ФЗ «О персональных данных»

Даю согласие Организаторам на обработку моих персональных данных, включая их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, использование.

С НАСТОЯЩИМ СОГЛАШЕНИЕМ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПРЕТЕНЗИЙ/ ОСВОБОЖДЕНИИ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ И ПРИНЯТИИ РИСКОВ ОЗНКОМЛЕН, Я ПОЛНОСТЬЮ ОСОЗНАЮ, ЧТО, ПОДПИСЫВАЯ ДАННЫЙ ДОКУМЕНТ, Я ОТКАЗЫВАЮСЬ ОТ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ПРАВ. Я ПОДПИСЫВАЮ НАСТОЯЩИЙ ДОКУМЕНТ ДОБРОВОЛЬНО И БЕЗ КАКОГО-ЛИБО ПРИНУЖДЕНИЯ.

ПОДПИСЬ_______________                                                 ДАТА_________________________

                           _{(ПОДПИСЬ УЧАСТНИКА)}