Форма заявки на участие в военно-спортивном фестивале

«В зоне особого внимания»

 

1. Название команды, наименование учреждения.

2. ФИО, должность руководителя команды.

3. Списочный состав с указанием возраста на момент проведения фестиваля.

4. Согласие на обработку персональных данных и фото-видеосъемку.

5. Для несовершеннолетних – согласие родителей на участие в фестивале.

6. Страховка от клещевого энцефалита.

 

№	ФИО участника	Дата рождения
1
2
3
4
5
6
7
8

 

К заявке необходимо приложить следующие документы:

· Копия приказа по учреждению о направлении команды и руководителя (при подаче заявки от учреждения).

· Медицинские справки об отсутствии противопоказаний к соревновательной деятельности
на каждого члена команды – от врача терапевта или педиатра с диагнозом «соматически здоров» или «противопоказаний к занятиям спортом не имеет» либо информированное согласие на участие без справки.

 

 

 

И.о. директора

МКУ ЦЮМ «Дельфин»

Е.А. Баклановой

от _____________________________

________________________________

(Ф.И.О. заполняющего)

_________________________________

_________________________________

            (дом. адрес, телефон)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

1*) Прошу Вас зачислить моего (мою) сына (дочь)_______________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

ученика(-цу) _____________ класса ______________________ школы №___________.

 

2**) Прошу Вас зачислить меня_______________________________________________

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

документ, удостоверяющий личность____________________ № ____________________                                                                                                                                                                                                (вид документа)

выдан____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(кем и когда)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

в состав группы для участия в фестивале «В зоне особого внимания»

 

Сроки фестиваля: 7,8 и 21-22 сентября 2019 года.

 

 

«____»___________________20___г. _____________/___________________/

(число, месяц, год)                               (подпись)            (расшифровка)

 

_____________________________________________________________________________

 

* заполняется родителем (законным представителем) участника, не достигшего 18 лет.

** заполняется участником в возрасте от 18 лет.

 

СОГЛАСИЕ

На обработку персональных данных

*Я (далее – Субъект), _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность___________________________ № _______________________

                                                                 (вид документа)

выдан____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(кем и когда)

зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

даю свое согласие МКУ ЦЮМ «Дельфин», зарегистрированному по адресу: город Новосибирск,

ул. Приморская, 23/1 на обработку персональных данных____________________________________

____________________________________________________________________________________

(кого)

на следующих условиях:                                                         

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных предоставленных Субъектом в целях формирования базы участников профильных смен.

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

· фамилия, имя, отчество;

· дата рождения;

· паспортные данные;

· контактный телефон (дом., сотовый, рабочий);

· фактический адрес проживания;

· прочие.

3. Субъект дает согласие на обработку Оператором персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

4. Субъект дает согласие на использование фото- и видео- материалов, полученных в ходе съемки сборов для нужд МКУ ЦЮМ «Дельфин»;

5. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

6. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки предоставленных персональных данных (в соответствии с п.4 ст.14 Федерального закона от 27.06.2006 № 152-ФЗ).

 

«____»______________ 20___г ____________ ___________________________________

                                                                              подпись                                ФИО

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

«____»______________ 20___г ____________ ___________________________________

                                                                              подпись                                ФИО

* если участник не достиг 18 лет, то Согласие заполняется родителем (законным представителем)

 

 РАСПИСКА

*Я (мой ребенок),

__________________________________________________________________________________

                                                        (Ф.И.О. прописью, дата рождения)

 

Принимаю(ет) участие в фестивале «В зоне особого внимания» 7,8 и 21, 22 сентиября.

 

БЕЗ ДОПУСКА ВРАЧА.

Я беру на себя (сам (-а) несу) полную ответственность за свое здоровье (моего ребенка), физическое состояние, все возможные последствия, произошедшие со мной (моим ребенком) на территории проведения фестиваля.

К организатору фестиваля претензий не имею.

С Правилами поведения на территории структурного подразделения Лодочная база МКУ ЦЮМ «Дельфин» и Правилами безопасного пребывания посетителей на территории структурного подразделения Лодочная база МКУ ЦЮМ «Дельфин» ознакомлен(-а).

О возможных последствиях предупрежден(-а).

 

Дата: «____»______________ 20__ г. Подпись __________________/_______________/

 

Я, ____________________________________________________________________

 

Руководитель фестиваля___________________________________________    подпись участника (законного представителя)  удостоверил. 

 

Дата: «____»____________20__г.  Подпись ________________/______________/

 

 

* если участник не достиг 18 лет, то Расписка заполняется родителем (законным представителем)