Наименование организации (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

Наименование организации (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

Полное наименование организации (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

Индивидуальный предприниматель Иванов Иван Иванович

Краткое наименование организации                               

ИП Иванов И.И.

 

Адрес местонахождения организации (адрес регистрации индивидуального предпринимателя)

Индекс            

123456

Регион 

Москва

Район 

Московский                                                                            

Город/Населенный пункт 

город Москва

Улица 

Сосновая

Дом/Владение 

15

Корпус/Строение

1

Квартира/Офис 

кв.1

Почтовый адрес организации (индивидуального предпринимателя)

Индекс 

123456

Регион

Москва

Район 

Московский

Город/Населенный пункт

город Москва

Улица 

Сосновая

Дом/Владение 

15

Корпус/Строение

  1

Квартира/Офис 

кв.1

Абонентский ящик

 

4. ИНН (заполняется при наличии информации)

123456789012

5. ОГРН (ОГРНИП) 123456789012345

КПП

123456789                                        

 

Вид(ы) деятельности в соответствии со статьей 5 Федерального закона от 7 августа 2001 г.                № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем,               и финансированию терроризма»

(проставляется знак «V» от выбранного варианта, в случае, если организация осуществляет несколько видов деятельности проставляется несколько знаков «V»                    от выбранного варианта)

˅

лизинговая компания

                                                                                                                                         

˅

оператор по приему платежей                                                                           

                                                                                                                     

организация, оказывающая посреднические услуги при осуществлении сделок купли-продажи недвижимого имущества                                                                                                                                   

индивидуальный предприниматель, оказывающий посреднические услуги                    при осуществлении сделок купли-продажи недвижимого имущества                                                                                                          

коммерческая организация, заключающая договоры финансирования                           под уступку денежного требования в качестве финансовых агентов                                                                                                      

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

Фамилия 

Иванов

Имя

Иван

Отчество (заполняется при наличии информации)

Иванович

Дата рождения 

01.01.1981

Место рождения

г. Москва

Гражданство

Российская Федерация

Данные документа, удостоверяющего личность руководителя организации (индивидуального предпринимателя)

Вид документа, удостоверяющего личность

 

Паспорт

Кем выдан 

ОВД Московского района г. Москвы

Когда выдан 

02.02.2002

Серия 

00 00

Номер 

123456

ИНН (заполняется при наличии информации)

123456789012

Наличие неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики или преступления против государственной власти

(проставляется знак «V» в квадрате «Да» или «Нет» в зависимости от наличия                             или отсутствия неснятой или непогашенной судимости)

Да

                                                                   

Нет

˅

      

Сведения о документе, подтверждающем прохождение целевого инструктажа руководителем организации (индивидуальным предпринимателем)

(заполняются при наличии информации, в случае отсутствия информации не заполняется                  и проставляется знак «–»)

Дата свидетельства

01.01.2019

Номер свидетельства

123456

Сведения о бенефициарном(ых) владельце(ах) или мерах по его (их) установлению

Да

                                                                        

Нет                                                                 

Сведения об образовании

Наименование образовательной организации

 

Вид документа, подтверждающего наличие образования

Дата документа, подтверждающего наличие образования

Номер документа, подтверждающего наличие образования

Опыт работына должностях, связанных с исполнением обязанностей по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма не менее 2-х лет

 

Да                                                                  

Нет

                                                                   

Сведения о документе, подтверждающем опыт работы на должности(ях), связанной(ых) с исполнением обязанностей по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, у специального должностного лица, ответственного за реализацию правил внутреннего контроля

Вид документа, подтверждающий исполнение обязанностей (приказ о назначении на должность, должностной регламент и т.д.)                

 

 

Дата

 

 

Номер                                                    

 

Контактная информация

Код города, номер телефона

(495)1234567

Факс

(заполняется при наличии такой информации, если указанные данные отсутствуют,                    то ставится знак «–»)

(495)1234567

Адрес электронной почты

Ivanov @ mail. ru

Наименование организации (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

Полное наименование организации (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

Индивидуальный предприниматель Иванов Иван Иванович

Краткое наименование организации                               

ИП Иванов И.И.