Общие социальные / эмоциональные реакции

___ ребенок предпочитает быть в одиночестве

___ ребенок не любит, когда к нему прикасаются

___ ребенок плачет без видимой причины

___ ребенка беспокоит чрезмерный шум

___ ребенок цепляется за других людей

___ ребенок расстраивается, если происходит смена деятельности

___ ребенок смеется без всякой видимой причины

___ ребенок чрезмерно тревожный

Объясните вышестоящие позиции

Пожалуйста, перечислите вещи, которые пугают или расстраивают ребенка (например, боязнь животных, молний, темноты):__________ __________________________________________________________________ ___ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, опишите, что помогает успокоить ребенка, когда он/она грустит, чувствует боль, страх, гнев или расстроен в другом проявлении

Ваш ребенок проводил когда-либо 2 ночи и более, вдали от дома ранее? □ Да □ Нет

Что ему помогло? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Стимуляторы

Стимуляторы/мотиваторы

___ В виде пищи или напитка

___ Устные (похвала)

___ Жетоны

___ Особые предметы

__ Любимая деятельность

___ Совместная деятельность

___ Другое

Пожалуйста, опишите, как и когда вы используете стимуляторы (например: после каждой деятельности, в конце дня, и т.д)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Сенсорные реакции

Пожалуйста, укажите реакцию вашего ребенка на следующие сенсорные раздражители, если реакция является необычной:

	Чрезмерно	Индифферентно	Комментарии (если это нравится ребенку, укажите)
Визуальные стимулы
Свет ламп, фар, фонарика
Солнечный свет
Жара
Прикосновения
Грозы
Боль
Животные
Звуки
Голоса
Температура
Другое:

 

Пожалуйста, перечислите другие чувства или предоставьте дополнительную информацию:  _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие сенсорные входные данные помогают успокоить ребенка? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Уровни активности

___ ребенок имеет типичную продолжительность концентрации внимания и уровень активности для его/ее возраста

___ ребенок имеет очень короткий промежуток концентрации внимания

___ ребенок менее активен/ необходима мотивация к участию

___ ребенок гиперактивный

___ ребенок легко отвлекается на происходящее вокруг, звуки, людей и т.д.

Пожалуйста, опишите, как вы контролируете уровень активности вашего ребенка; мотивируете его/ее участие в деятельности и т.п: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Деятельность в помещении

Пожалуйста, укажите предпочтения вашего ребенка. Перечисленные мероприятия не обязательно будут включены в расписание.

___ Книги

___ Журналы

___ Рукоделие

___ Живопись

___ Прослушивание музыки

___ Кроссворды

___ Пазлы

___ Поиск слова

___ Игра на муз. инструментах

___ Судоку

__ Рисование

___ Написание писем

___ Настольные игры: Любимые?_______________________________________________________

___ Карточные игры: Любимые?_________________________________________________________

___ Другое:___________________________________________________________________________

___ Ребенок будет выполнять деятельность хорошо, работая за столом с другими детьми

___ Ребенок должен иметь свой собственный рабочий уголок, отдельно от других, чтобы быть успешным

 

Деятельность на улице

Пожалуйста, отметьте все виды деятельности, которые подходят для способностей и интересов вашего ребенка. Пожалуйста, обведите все мероприятия, которые вы особенно бы хотели, чтобы ваш ребенок попробовал. Мероприятия, перечисленные ниже, не обязательно пройдут во время летнего отдыха.

Деятельность с мячом

___ Сортировка мячей

___ Бросание мяча

___ Боулинг

___ Пинать мяч

Поездки

___ Катание на тележке

___ Езда на скутере

___ Езда на велосипеде

Сенсорная

___ Пузыри

___ Сенсорная деятельность (свет, звуки, текстуры, запахи)

___ Деятельность, направленная на баланс (то есть: специальные шары)

___ гамаки

Упражнения

___ Полоса препятствий

___ Походы в лес

___ Скакалка

Групповая деятельность

___ Вышибалы

___ Музыкальные стулья

___ Парашютные игры

___ Эстафеты

___ Баскетбол

___ Футбол

___ Волейбол

Индивидуальная деятельность в группе

___ Веревочный курс

___ Боевые искусства

___ Строительство

___ Стена для скалолазания

___ Танцы

___ Стрельба из лука

___ Пение

___ Рыбалка

___ Рукоделие

___ Йога

___ Театр

Индивидуальная деятельность

___ Качание (гамак)

___ Фрисби

___ Кольцеброс

___ Классики

___ Раскраска лица

 

Пожалуйста, перечислите любые дополнительные мероприятия, которые ваш ребенок любит делать: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Разное

Какие любимые занятия вашего ребенка? ___________________________________________________________

Умеет ли ребенок плавать (если да, подробно напишите насколько хорошо он плавает) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Каковы сильные стороны вашего ребенка?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что вам больше всего нравится в вашем ребенке?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что еще мы должны знать о вашем ребенке, чтобы сделать его/ее опыт участия в летних программах незабываемым? Пожалуйста, используйте столько дополнительных листов, сколько вам нужно. Чем больше мы знаем о предпочтениях, навыках и потребностях вашего ребенка, тем наиболее благоприятное времяпрепровождение сможем ему обеспечить.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Подтверждаю, что информация, указанная в анкете, передана с максимальной точностью, которая мне известна.

 

 

Подпись____________/______________________                              Дата___________