Дневники наблюдения за пацинтом

 

Дата: 16.05.19 Время: 08.30

Жалобы пациента: на боли в области раны.

Объективный статус:

Общее состояние: средней тяжести. Т тела 36,7 *С.

Кожные покровы: бледно-розовые.

Видимые слизистые: розовые, влажные. Геморрагический синдром отсутствует.

Дыхание: везикулярное с обеих сторон. ЧД (в мин.): 20. Хрипы: нет.

АД (мм рт. ст.) 120/80, ЧСС (в мин.): 76

Язык: влажный, чистый.

Живот: не вздут, симметричный.При пальпации мягкий, безболезненный.

Локальный статус:

Повязка сухая. Назначена перевязка.

 

Дата: 17.05.19 Время: 8.30

Жалобы пациента: нет

Объективный статус:

Общее состояние: средней тяжести. Т тела 36,6 *С.

Кожные покровы: бледно-розовые.

Дыхание: везикулярное с обеих сторон. ЧД (в мин.): 20. Хрипы: нет.

АД (мм рт. ст.) 120/90, ЧСС (в мин.): 70

Аппетит: сохранен. Тошнота, рвота: нет.

Язык: влажный, чистый.

Живот: не вздут, симметричный.При пальпации мягкий, безболезненный.

Локальный статус:

Повязка сухая, чистая. Назначена перевязка.

 

Дата: 20.05.19 Время: 8.30

Жалобы пациента: нет

Объективный статус:

Общее состояние: средней тяжести. Т тела 36,6 *С.

Кожные покровы: бледно-розовые.

Дыхание: везикулярное с обеих сторон. ЧД (в мин.): 20 Хрипы: нет.

Тоны сердца: ясные. Сокращения: ритмичные

АД (мм рт. ст.) 120/80, ЧСС (в мин.): 80

Аппетит: сохранен. Тошнота, рвота: нет.

Язык: влажный, чистый.

Живот: не вздут, симметричный

Локальный статус:

Повязка сухая, чистая. Инфильтратов нет.

Назначена перевязка.

 

 

ЭПИКРИЗ

Пациент: Матькунов Константин Константинович

Возраст: 35 лет

Проживает по адресу: Гомель, ул.Чечерская дом. 36 кв.33

Поступил в ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИИ (ТРАНСПЛАНТАЦИИ, ЭНДОКРИННОЙ И РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ) 14 мая 2019 года, по направлению Медицинской службы командования Военно-воздушных сил и войск противовоздушной обороны Вооруженных Сил РБ

а) основное заболевание: срединная киста шеи

б) сопутствующие заболевания: сопутствующая гипербилирубинемия неясной этиологии

Анамнез заболевания: Заболевание никак не проявляло себя. Период начала заболевания определить точно не представляется возможным. Пациент считает что основа генетическая. Выявлено было на профессиональном осмотре.

Анамнез жизни:

Перенесенные заболевания: Простудные. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, онкологические заболевания отрицает. Переливаний крови или ее препаратов не было.

Перенесенные операции: апендэктомия, экстирпация матки с придатками.

Трансфузиологический анамнез: не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Аллергоанамнез: не отягощен.

Данные проведенных диагностических обследований

Рост – 181 см, вес – 79кг.

Результаты лабораторных исследований:

Обследование на ВИЧ не выполнялось.

Гемостазиограмма 14.05.19

 

Показатель	Нормы	Результат исследования
АЧТВ, с	24,0 – 39,0	28,4
ПВ, с	12,0 – 15,0
Активность факторов протромбинового комплекса, %	70-120	70
МНО	0,9 – 1,3	1,21
ТВ, с	14,0 – 18,0	16,6
Фибриноген, г/л	2,0 – 4,0	2,6
РФМК, мкг/мл	<4,0
Антитромбин III, г/л	75-125
Д-димер, нг/мл	<500
Плазминоген, %	70-100
Протеин С, %	60-140
Протеин S, %	65-140
Ф. Виллибрандта	50-150
VIII фактор, %	50-150
IX фактор, %	50-150
Ингибитор к фактору VIII, BU/ml	<0,5
Ингибитор к фактору IX, BU/ml	<0,5
Волчаночный антикоагулянт	0,8 – 0,2
Анти Xa, VE/ml (гепарин, клексан, фрагмин, фраксипарин)

Результат: норма

Анализ мочи общий

Показатель	Результат исследования
Цвет
Мутность	Присутствует
Реакция	6,5
Плотность	1,020
Лейкоциты	1-2
Белок	Отсутствует
Глюкоза

Результат: норма

Гемостазиограмма 29.04.19

Показатель	Результат исследования
Время агрегации, мин	28,8 – 36,3
АЧТВ, с	31,4
Активность тромбоцитарного комплекса (по Квику), %	0,88
МНО	1,15
ТВ, с	14,6
Фибриноген, г/л	2,46

Результат: норма

Биохимический анализ крови 02.05.2019

Назначение	Результат	Норма	Единицы
Билирубин      общ. связ. своб.	27,5 9,0 18,5	1,4 – 20,5 1,7 – 18,94 3,1 – 5,4	Ммоль/л
Мочевина	5,0	2,6 – 8,3	Ммоль/л
Креатин	106	М 5,3 – 9,7 Ж 44 – 80	Ммоль/л
Общ. белок	70,7	65-85	г/л
АЛаТ	3,7	8 – 40	Ед/л
АСаТ	н/р	8 – 40	Ед/л

Результат: гипербилирубинемия

Проведенное лечение:

Медикаментозое:

-ежедневные перевязки;

-Цибор с целью профилактики ТЭЛА

-режим, диета.

Оперативное лечение:

 Удаление срединной кисты шеи(15.05.2019)

Диазепам, Фентанил, цибор, перевязки.

 Послеоперационный период без осложнений. Ежедневно проводилась обработка послеоперационной раны и перевязки. После операции велась профилактика хирургической инфекции. дезагрегантная терапия, восстановление водно-электролитного баланса и ОЦК. Пациент хорошо переносит лечение. Состояние стабильное, удовлетворительное.

Выписан с улучшением в удовлетворительном состоянии.

В отделении карантина нет. В контакте с инфекционными больными не был.

Явка на прием к лечащему врачу 20.05.2019.

 

Рекомендации при выписке:

1. После выписки из клиники направить больную к хирургу в поликлинику по месту жительства на ежедневные перевязки послеоперационной раны.

2. В течение 6 – 7 недель исключить тяжелую физическую нагрузку 3. Исключить подъем тяжелых предметов.

4. Для уменьшения болей применять болеутоляющие средства: ненаркотические анальгетики и спазмоанальгетики (анальгин, баралгин).

5. Назначение терапевта по сопутствующим заболеваниям.

Выписка дана для предоставления в поликлинику по месту жительства.