III Раздел. Навыки самообслуживания

1. Прием пищи

✓ может использовать всю посуду во время еды, не нуждается в помощи

✓ умеет пользоваться вилкой____, ложкой_____, ножом_________

✓ пьет из чашки без помощи

✓ жует и глотает без проблем

✓ плохой аппетит

✓ сильный аппетит

 

Пожалуйста, опишите обычный прием пищи (опишите так же предпочтения) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Любимая еда_______________________________________________________

__________________________________________________________________Что не ест_________________________________________________________

__________________________________________________________________

Как долго ест______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дополнительная информация об особенностях приема пищи (особая посуда и т.п.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

2. Туалет

✓ самостоятельно

✓ требуется напоминать

✓ нужен ассистент (в чем)_________________________________________

✓ использует много туалетной бумаги

✓ использует салфетки после туалета

✓ нужно помыться после туалета

✓ нуждается в полном сопровождении

✓ не ходит в туалет

Как долго сидит в туалете?__________________________________________

__________________________________________________________________

 

Как часто нужно ходить в туалет?____ _________________________________

__________________________________________________________________

Как дает знать о нужде?_____________________________________________

__________________________________________________________________

Если захочет в туалет как даст знать?________________________________

__________________________________________________________________

Дополнительная информация_________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

 

3. Одевание и раздевание

✓ все делает самостоятельно

✓ нуждается в помощи понимания грязный – чистый

✓ может сам выбрать одежду соответственно погоде

✓ одевается самостоятельно

✓ нужна помощь в одевании: __рубашка,__брюки,__носки,_нижнее белье

✓ может надеть ботинки___, завязать шнурки_____

✓ может застегнуть молнию __, кнопки____, липучки_

✓ может раздеться полностью

✓ может частично раздеться

✓ нужна помощь в раздевании

Как долго одевается/раздевается?____________________________________

__________________________________________________________________

Какая помощь нужна в одевании/раздевании____________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Есть ли какие-либо особенности носки одежды ____________________________________________________________________________________________________________________________________

 

4. Личная гигиена (пропишите конкретно, в чем нужна помощь)

✓ не нуждается в помощи

✓ помощь в расчесывании

✓ помощь в мытье головы________________________________________

✓ помощь в женской гигиене______________________________________

✓ помощь в чистке зубов_________________________________________

✓ помощь в бритье______________________________________________

Как долго проходит процедура ухода за телом?_________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Какая помощь нужна? ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Купание/принятие душа

✓ ребенок охотно принимает душ

✓ ребенок принимает душ, но не проявляет инициативу, нужно напоминать

✓ сопротивляется душу

✓ принимает только ванную

✓ сопротивляется купанию

✓ нуждается в ассистенте для принятия душа/купания

✓ нуждается в ассистенте для мытья волос

✓ нуждается в ассистенте в сушке волос

✓ полностью независим в купании

 

Опишите, пожалуйста, альтернативные средства принятия ванн (душа), т.к. ванная в лагере не доступна. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как долго принимает душ/купается?__________________________________

__________________________________________________________________

Как часто принимает душ, в какое время дня, какая существует рутина в принятии душа.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

6. Мастурбация

✓ может делать при посторонних

✓ нужно уединение

✓ существует ритуал ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

✓ сколько нужно времени_________________________________________

✓ как может попросить__________________________________________

_______________________________________________________________

 

7. Сон

✓ ложиться спать без проблем

✓ спит спокойно до утра

✓ спит мало, встает легко в течение ночи

✓ встает часто в течение ночи

✓ спит с включенным светом

✓ шумит сильно ночью

✓ может бродить ночью

Как долго может спать?____________________________________________

__________________________________________________________________

Надо ли ходить в туалет ночью? ________________________

Как часто?________________________________________

Что делает, если описается ночью?___________________________________

Что является обычной рутиной перед сном (что обычно должно происходить перед сном, определенная одежда, определенное одеяло, определенное постельное белье и тп.)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что может помочь, когда ребенок не спит ночью? Что делаете вы в таких случаях?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

IV Раздел. Поведение

Опишите позитивное поведение вашего ребенка

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Пожалуйста, определите, какое поведение свойственно вашему ребенку. Мы ценим самую достоверную информацию о поведении вашего ребенка, и как реагировать на него в целях лучшего взаимодействия. Пожалуйста, дайте детальную информацию.

Ежечасно

Ежедневно

Еженедельно

Реже

Когда и где это происходит

Что вы делаете, когда это происходит

Наносит повреждения другим

Если да, каким образом?  Бьет                       Толкает  Кусает                    Царапает  Шлепает                 Пинает  Щипает                  Дергает за волосы  Бьет кулаком         Плюет  Бьет предметами  Другое_______

Наносит повреждения себе

Если да, каким образом?  Царапает  Щиплет  Кусает  Выдирает волосы  Бьется головой  Тыкает в глаза  Бьет себя по____________ Другое________________________

Неподобающие выражения

 Ругается нехорошими словами  Обзывается  Угрожает  Издевается  Другое__________________

Туалетные происшествия

 Мочится вне туалета  Дефекация вне туалета  Игры с фекалиями



Неподобающее сексуальное поведение

Если да, каким образом? Демонстрирует себя обнаженным на публике

 

 

 

 

 

 

Снимает одежду там, где не принято

 

 

 

 

 

 

Мастурбирует в общественных местах

 

 

 

 

 

 

Трогает других, в неподобающих местах

 

 

 

 

 

 

Деструктивное поведение

Если да, каким образом? Бросает  игрушки книги посуду Стучит\хлопает  Мебелью По мебели Дверьми в Ломает     Игрушки технику              Рвет        Одежду Книги\журналы Разбирает    игрушки технику

 

 

 

 

 

 

Другие объекты- таким образом, что есть вероятность повреждения объекта    

 

 

 

 

 

 

Истерики

Если да, опишите, пожалуйста, пример такого поведения.

 

 

Опасное поведение

 Убегает

 Падает на пол

 Не слушает указаний

 Отбирает вещи у других

 Ест несъедобное

 

 

 

 

 

  Другое поведение