Медицинская карта амбулаторного больного.

Медицинская карта амбулаторного больного (далее – медицинская карта) является основным первичным медицинским документом пациента, лечащегося амбулаторно, и заполняется на всех пациентов при первом обращении за медицинской помощью.

1.    Записи в медицинской карте осуществляются на русском языке, должны быть четкими, легко читаемыми, без сокращений, аббревиатур. Допускаются общепринятые сокращения и аббревиатуры.

3. Записи в медицинской карте должны удовлетворять следующим требованиям:

- отражать жалобы пациента, анамнез заболевания, результаты объективного и диагностического обследования, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по лечению пациента;

- фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;

- содержать объективную обоснованную информацию для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможных жалоб или судебных исков;

- отражать хронологию событий при лечении, принятии клинических и организационных решений, фиксировать дату каждой записи;

- оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесенных изменений и подписью врача; ошибочные записи зачеркиваются одной чертой с указанием «Исправленному верить» и подписью врача;

- записи в медицинской карте должны быть хронологически последовательными, каждая запись должна быть подписана врачом.

Правила заполнения медицинской карты амбулаторного больного.

1. При первичном обращении пациента в стоматологическую поликлинику за медицинской помощью заводится и заполняется карта амбулаторного больного.

2. Пациент, обратившийся в первый раз за медицинской помощью в стоматологическую поликлинику в новом календарном году, считается первичным, далее он считается повторным, даже при обращении к другому врачу данного или другого стоматологического профиля. Исключением является обращение за медицинской помощью к врачу ортопедического отделения. 

3. На каждого пациента ведется одна медицинская карта независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей, в одном или нескольких отделениях; консультации так же вносятся в карту.

4. Амбулаторная карта должна содержать следующие разделы: паспортную часть, диагноз, жалобы, сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, развитие настоящего заболевания, данные объективного и диагностических обследований; согласие на обработку персональных данных, добровольное согласие на лечение.

5. Титульный лист медицинской карты амбулаторного больного заполняется регистратором и должен содержать: номер амбулаторной карты, паспортные данные, данные полиса ОМС или ДМС (исключение составляют пациенты, лечащиеся на платной основе).

6. Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный вариант внесения записи), с использованием общепринятых сокращений, аббревиатур.

7. Лечащий врач в первичной медицинской документации:

-      фиксирует: дату обращения; жалобы пациента; перенесенные и сопутствующие заболевания (анамнез жизни); развитие настоящего заболевания; объективные данные (заполняются данные внешнего осмотра, зубная формула, прикус, состояние слизистой оболочки полости рта, альвеолярных отростков и неба, данные рентгеновских и лабораторных исследований, если таковые проводились);

-      формулирует диагноз заболевания по МКБ-10;

-      назначает необходимые обследования и консультации;

-      составляет план лечения по согласованию с пациентом;

-      описывает лечение;

-      назначает сроки или дату следующей явки или отмечает, что пациент санирован;

-      рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия.

8. Помимо записей в медицинскую карту должны быть внесены результаты анализов (если они проводились), оригиналы или копии, выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь (если пациент их предоставляет), медицинские заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдался в поликлинике, медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с иными заболеваниями, течение которых может сказаться на особенностях стоматологического заболевания (если пациент их предоставляет), рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в поликлинике.

9. После оказанного лечения или консультации амбулаторная карта пациента сдается в регистратуру, где и хранится.

10. Амбулаторная карта подлежит хранению в поликлинике 25 лет.