Формирование трехуровневой схемы обслуживания населения

Постепенный переход от устаревшей российской модели двухуровневого медицинского обслуживания (первичное госпитальное) к трехуровневой (первичное парагоспитальное (патронажное) госпитальное) позволил бы существенно приблизить отечественную систему организации здравоохранения к более прогрессивной модели развитых государств. Речь идет о тех странах (США, Франция, Германия, Швеция, Швейцария, Австралия, Япония и др.), где в последние десятилетия все активнее развивается четырехуровневая общественная система охраны здоровья, первый уровень которой представлен развитой сетью муниципальных и общественных учреждений, обеспечивающих формирование и поддержание здорового образа жизни населения.

Распределение видов обслуживания на уровни там выглядит следующим образом: оздоровительное профилактическое (или первичное медицинское) парагоспитальное (патронажное медицинское) госпитальное медицинское обслуживание.

Переход на подобную схему работы позволил бы и в России существенно изменить структуру общественного здравоохранения. Основные функции отдельных уровней системы можно было бы представить следующим образом.

Уровень первичной медицинской помощи ( профилактический). Характеризуется тем, что создается для постоянного профилактического обслуживания преимущественно здоровых людей и лиц с хроническими заболеваниями вне стадии обострения.

1.Основными функциями учреждений первого уровня являются:

· пропаганда здорового образа жизни, консультирование по всем вопросам, связанным с проблемами поддержания и улучшения здоровья человека, семьи или трудового коллектива;

· диспансерное наблюдение за лицами, относящимися к «группам риска» и хроническими больными;

· лечение легких заболеваний и функциональных отклонений (нетяжелых обострений хронических заболеваний) у больных, нуждающихся в оздоровительной помощи, но не требующих регулярного активного патронажа.

Основой деятельности поликлиник и врачей общей практики в условиях трехуровневой модели здравоохранения должна стать профилактическая, а не лечебная работа.

2.Уровень парагоспитальной медицинской помощи (патронажный). Характеризуется тем, что создается для временного медицинского обслуживания впервые заболевших и лиц, имеющих хроническое заболевание в стадии обострения. Основными функциями учреждений второго уровня являются:

* активный (с выездом к больному) разовый патронаж и оказание экстренной медицинской (первой врачебной) помощи, в том числе, при необходимости, в домашних условиях;

* краткосрочная госпитализация пациентов, нуждающихся в медицинской помощи, с целью коррекции неотложного состояния, дополнительного обследования и консультирования в условиях стационара интенсивного лечения;

* регулярный активный и пассивный (когда больной сам посещает специалиста-куратора) патронаж в режиме «стационара на дому» с целью оказания оздоровительной или реабилитационной помощи.

3.Уровень госпитальной медицинской помощи(стационарный). Характеризуется тем, что создается для временного медицинского обслуживания впервые заболевших и лиц, имеющих хроническое заболевание в стадии обострения. Используется в случаях, когда патофизиологические нарушения здоровья не могут быть преодолены использованием возможностей второго уровня. Основными функциями учреждений третьего уровня являются:

* оказание медицинской помощи лицам, нуждающимся в контроле и коррекции жизненно важных функций организма;

* оказание оздоровительной помощи (имеется в виду характерное для стран Запада понимание «оздоровительной помощи» как системы мер по нормализации физиологического состояния организма) лицам, нуждающимся в круглосуточном наблюдении или использовании методов диагностики и лечения, требующих госпитализации;

* оказание медико-социальной помощи лицам, нуждающимся в круглосуточном наблюдении.

Ясно, что переход на трёхуровневую схему работы отрасли потребует формирования новых и непривычных пока для наших медицинских работников учреждений и служб. С нашей точки зрения было бы целесообразно:

Приступить к созданию широкой сети мощных муниципальных учреждений медицинского патронажа (УМП), базирующихся при крупных многопрофильных больницах и включающих в свой состав мобильные бригады для экстренной помощи и транспортировки больных (современная «скорая помощь»), отделения коррекции неотложных состояний, мобильные патронажные бригады, диагностические палаты и консультативные кабинеты при стационарах.

1. Развернуть при многопрофильных больницах отделения коррекции неотложных состояний.

2. В зонах транспортной доступности переориентировать функции «скорой помощи» преимущественно для доставки пациентов в ОКНС.

3. Выделить при многопрофильных больницах диагностические палаты «однодневного пребывания», обеспечивающих нужды УМП для пациентов, не требующих госпитализации, но нуждающихся в уточняющих диагностических процедурах стационарного уровня и (или) консультациях узких специалистов.

Это позволит создать между поликлиникой и стационаром новую «парагоспитальную» систему текущего медицинского обслуживания населения, которая в наиболее простой и рациональной форме будет осуществлять ряд лечебных и патронажных функций для больных «средней сложности курации», которые сегодня недостаточно эффективно выполняют как поликлиники, так и стационары. Приступив к работе и включившись в технологическую конкуренцию с учреждениями профилактического и госпитального уровней, подразделения УМП существенно изменят наши привычные представления о функциях поликлиники и стационара, показаниях и сроках госпитализации. Они постепенно перераспределят на себя большую часть рабочего времени и персонала традиционной службы «скорой помощи» и стационара, станут основным звеном в системе здравоохранения.

Появление второго уровня будет способствовать развитию новой системы экономических и производственных отношений между лечебными учреждениями «патронажного» и «госпитального» типов. Это в конечном итоге должно привести к интенсификации лечебного и ослаблению патронажного и гостиничного компонентов деятельности стационаров.

Наибольшая технологическая интеграция интенсивных стационаров необходима с ОКНС (начало курса лечения) и кураторами стационара на дому (завершение курса). УМП при такой интеграции могут брать на себя до 2/3 курса лечения стационарного больного, самостоятельно оплачивая работу врачебного персонала интенсивного стационара при продолжении курации.

Включение в лечебный процесс подразделений второго уровня даст возможность существенно сократить объем, изменить задачи и порядок работы поликлиники и стационара. Работа ОКНС и патронажных бригад быстро приведет к формированию «альтернативной экономики» и альтернативных технологий обслуживания пациентов, при которых учреждениям профилактического и госпитального уровней уже будет сложно обосновывать и сохранять целый ряд традиционных функций. В стремлении больше заработать учреждения второго уровня уже не оставят без внимания как попытки неэффективного обследования и лечения врачами первого контакта случаев «парагоспитальной сложности», так и факты непрофильных госпитализаций или необоснованной задержки больных на дорогостоящей стационарной койке. Это сокращает долю УМП в общей курсовой стоимости лечения сложных больных.

В этом случае поликлиника будет вынуждена все больше сосредотачивать усилия на диспансеризации, профилактике, пропаганде здорового образа жизни, индивидуальном консультировании, лечении легких простудных заболеваний и неглубоких функциональных отклонений у больных с хроническими заболеваниями. То есть случаев, не требующих регулярного патронажа (2-й уровень) или госпитализации (3-й уровень).

Возможность раннего перевода пациентов на курацию патронажных служб позволит учреждениям стационарного типа ограничить сроки лечения лишь необходимостью контроля и коррекции жизненно важных функций организма. Это сделает госпитальную койку действительно высокотехнологичной и интенсивной. При этом функции традиционной «скорой помощи» также существенно упростятся и перераспределятся с непосредственного оказания медицинской помощи на дому в основном на контроль состояния пациентов во время их транспортировки в отделение коррекции неотложных состояний.