Дата осмотра: 14.05.19 палата №4

Пациент: Лукин Аркадий Аркадьевич

Жалобы: слабость, головокружение, учащенное сердцебиение, боли в области поясницы, боли при ходьбе, одышка при пассивном положении и ходьбе.

Объективный статус:

Общее состояние больного: средней степени тяжести

Сознание: ясное, ориентирован, контакту доступен, отвечает на вопросы адекватно.

Выражение лица: спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Положение: активное

Кожные покровы: бледной окраски, отмечается сухость кожи, на коже предплечье гематомы. Видимые слизистые - бледно-розовые, умеренной влажности.

Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-28. t = 36,5; АД-100/60; ЧСС-110 тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот безболезненный. Печень выступает за пределы реберной дуги примерно на 3 см, край печени закруглен, плотной консистенции. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

 

Дата осмотра: 15.05.19г. палата №4

Пациент: Лукин Аркадий Аркадьевич

Жалобы: слабость, головокружение, учащенное сердцебиение, боли в области поясницы, боли при ходьбе, одышка при пассивном положении и ходьбе.

После диагностических обследований и консультации врача-инфекциониста выявили Цирроз печени.

Объективный статус:

Общее состояние больного: средней степени тяжести

Сознание: ясное, ориентирован, контакту доступен, отвечает на вопросы адекватно.

Выражение лица: спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Положение: активное

Кожные покровы: бледной окраски, отмечается сухость кожи, на коже предплечье гематомы. Видимые слизистые - бледно-розовые, умеренной влажности.

Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-27. t = 36,7; АД-100/50; ЧСС-110 тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот безболезненный. Печень выступает за пределы реберной дуги примерно на 3 см, край печени закруглен, плотной консистенции. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Дата осмотра: 16.05.19г. палата №4

Пациент: Лукин Аркадий Аркадьевич

Жалобы: слабость, головокружение, учащенное сердцебиение, отмечает относительное снижение боли в области поясницы, боли при ходьбе, одышка при пассивном положении и ходьбе.

Объективный статус:

Общее состояние больного: средней степени тяжести

Сознание: ясное, ориентирован, контакту доступен, отвечает на вопросы адекватно.

Выражение лица: спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Положение: активное

Кожные покровы: бледной окраски, отмечается сухость кожи, на коже предплечье гематомы. Видимые слизистые - бледно-розовые, умеренной влажности.

Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-25. t = 37,1; АД-120/70; ЧСС-108 тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот безболезненный. Печень выступает за пределы реберной дуги примерно на 3 см, край печени закруглен, плотной консистенции. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

 

Этапный эпикриз

ФИО: Лукин Аркадий Аркадьевич

Пол: мужской

Национальность: саха

Дата рождения: 21.09.1967г

Диагноз заключительный клинический: Железодефицитная анемия средней степени тяжести, на фоне хронического геморроя и гепатита B,C.

c) Основной: Железодефицитная анемия средней степени тяжести

d) Сопутствующий: хронический геморрой, цирроз печени

На основании жалоб: на выраженную бледность кожных покровов, быструю утомляемость, слабость, сердцебиение, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, одышку.

Анамнез заболевания: Считает себя больным подросткового возраста, временами чувствовал слабость,мелькание мушек перед глазами, головокружение, шум ушах, боли при опорожнения стула, сердцебиение.

Объективного осмотра:

Общее состояние больного: средней степени тяжести

 Телосложение: астеническое

Кожные покровы: бледной окраски, отмечается сухость кожи, на коже предплечье гематомы. Видимые слизистые-бледно-розовые, умеренной влажности.

При аускультации: Дыхание везикулярное, хрипов нет.

 ЧДД-28 в мин. ЧСС-110 уд/мин, Артериальное давление – 100/60 мм.рт.ст. на обеих руках

Печень выступает за пределы реберной дуги примерно на 3 см, край печени закруглен, плотной консистенции.

Клинико-инструментальные данные:

1.Общий анализ крови: Снижение концентрации гемоглобина-Hb (менее 110 г/л), снижение количества эритроцитов, снижение цветового показателя (менее 0,85), увеличение СОЭ (более 10-12 мм/ч), сниженное или нормальное количество ретикулоцитов (норма 10-20%)

2.Биохимический анализ: снижение концентрации сывороточного железа – СЖ (менее 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки – ОЖСС (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферри-на железом – НТЖ (менее 17%), снижение концентрации сывороточного ферритина –(менее 30 нг/мл или мкг/л).

 

Прогноз

При соблюдении диеты, правильного образа жизни, назначенной терапии и своевременного лечения сопутствующих заболеваний, прогноз для жизни благоприятный.

 

Список использованной литературы:

1. Алексеев, Н.А. Анемии /Н.А Алексеев. – М.: Гиппократ, 2014.

2. Стуклов, Н.И. Анемии. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие / Н.И. Стуклов, В.К. Альпильдовский, П.П. Огурцов. – М.: Медицинское информационное агенство, 2013.

3. Рукавицына, О.А. Анемии/ О.А Рукавицына. – М.: Детство- пресс, 2015.

4. Демидова, А.В. Анемии / А.В. Демидова. – М.: Оверлей, 2015.

5. Волкова, Светлана Анемия и другие болезни крови. Профилактика и методы лечения / Светлана Волкова. – М..: Центрполиграф, 2017.